《醫(yī)宗金鑒》 大陷胸丸方

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大黃半筋葶藶子（熬）半升芒硝半升杏仁（去皮、尖，熬黑）半升

右四味，搗篩二味，內(nèi)杏仁、芒硝，合研如脂，和散。取如彈丸一枚，別搗甘遂末一錢(qián)匕，白蜜二合，水二升，煮取一升，溫頓服之，一宿乃下。如不下，更服，取下為效。禁如藥法。

結(jié)胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。

【注】

結(jié)胸證，若脈大，是為胃實(shí)，知結(jié)熱已實(shí)乃可下，下之則愈。今其脈浮大，是尚在表，知熱結(jié)未實(shí)，故不可下。若誤下之，未盡之表邪復(fù)乘虛入里，誤而又誤，結(jié)而又結(jié)，病熱彌深，正氣愈虛，則死矣。

【集注】

張兼善曰：結(jié)胸為可下之證，若脈浮大，心下雖結(jié)，表邪尚多，下之重虛其里，外邪復(fù)聚則死矣。

程知曰：結(jié)胸亦有不可下者，宜審其脈以施治也。結(jié)胸為邪結(jié)上焦之分，得寸脈浮，關(guān)脈沉或沉緊，則為在里可下也。若脈浮大，則邪猶在表，下之是令其結(jié)而又結(jié)也，故死。

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結(jié)胸證悉具，煩躁者亦死。

【注】

結(jié)胸證悉具，謂□滿而痛，結(jié)在膈之上下也。悉具者，謂胸之下，少腹之上，左右兩□，無(wú)不□滿而有痛也。較之大結(jié)胸為尤甚，此時(shí)宜急下之，或有生者；若復(fù)遷延，必至邪勝正負(fù)，形氣相離，煩躁不寧，下亦死，不下亦死矣。

【集注】

方有執(zhí)曰：結(jié)胸證全具，已主死矣。而更加以煩躁，即不再下，亦主死也。

程應(yīng)旄曰：結(jié)胸證，妄下不可，失下亦不可?？傇谶m當(dāng)其宜，則去邪即所以安正也。

魏荔彤曰：此條乃承上條脈見(jiàn)浮大而言。必結(jié)胸證具，脈兼見(jiàn)浮大，而加以煩躁，方

可卜其死。不然，煩躁亦結(jié)胸證中之一也，何遽云死耶！

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問(wèn)曰：病有結(jié)胸，有藏結(jié)，其狀何如？答曰：按之痛，寸脈浮，關(guān)脈沉，名曰結(jié)胸也，何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白胎滑者，難治。

【注】

邪結(jié)三陽(yáng)，名曰結(jié)胸；邪結(jié)三陰，名曰藏結(jié)。二者皆下后邪氣乘虛入里所致，而其脈與證之狀則不同。其□滿而按之痛，結(jié)胸證也。寸脈浮、關(guān)脈沉，結(jié)胸脈也。寸浮主胸主表，關(guān)沉主胃主里，是知其邪由胸表陷入胃里而結(jié)也。如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，藏結(jié)證也。寸脈浮、關(guān)脈細(xì)小沉緊，藏結(jié)脈也。細(xì)小沉緊主藏結(jié)寒痛，是知其邪由胸表陷入藏里而結(jié)也。藏結(jié)雖□滿而痛，如結(jié)胸狀，然結(jié)胸病，屬里壅塞，必不能飲食；藏結(jié)病，屬里空虛，故飲食如故。結(jié)胸屬實(shí)熱，故□痛不大便而脈沉石；藏結(jié)屬虛寒，故□痛下利而脈細(xì)緊也。舌上白胎滑者，胸中無(wú)熱可知：藏結(jié)陰邪，得之為順，尚可以理中輩溫之。結(jié)胸陽(yáng)邪，得之為逆，不堪攻下，故難治也。

【集注】

成無(wú)己曰：氣宜通也，以塞故痛。邪結(jié)陽(yáng)分，則陰氣不得下通；邪結(jié)陰分，則陽(yáng)氣不得上通，故知二者，皆按之痛□也。

方有執(zhí)曰：此設(shè)問(wèn)答以明結(jié)胸、藏結(jié)之同異。藏結(jié)之時(shí)時(shí)下利者，陰邪結(jié)于陰藏，而寒甚也。以寒甚，故脈小細(xì)緊，此其所以不同也。蓋結(jié)胸以陽(yáng)邪結(jié)于陽(yáng)，藏結(jié)以陰邪結(jié)于陰故也。

汪琥曰：結(jié)胸證，其人本胃中有飲食，下之太早，則食去不盡，外邪反入，結(jié)于胸中，以故按之則痛，不能飲食。藏結(jié)證，其人胃中本無(wú)飲食，下之太過(guò)，則藏虛，邪入與寒結(jié)于陰分，所以狀如結(jié)胸，按之不痛，能飲食，時(shí)下利也。

魏荔彤曰：人知此條為辨結(jié)胸，非指藏結(jié)而論，不知正謂藏結(jié)與痞有相類(lèi)，而與結(jié)胸實(shí)有不同。蓋結(jié)胸陽(yáng)邪也，痞與藏結(jié)陰邪也。痞則尚有陽(yáng)浮于上，藏結(jié)則上下俱無(wú)陽(yáng)，是皆誤下、誤吐之過(guò)也。

【按】

此條「舌上白胎滑者難治」句，前人舊注皆單指藏結(jié)而言，未見(jiàn)明晰，誤人不少。蓋舌胎白滑，即結(jié)胸證具，亦是假實(shí)；舌胎干黃，雖藏結(jié)證具，每伏真熱。藏結(jié)陰邪，白滑為順，尚可溫散；結(jié)胸陽(yáng)邪，見(jiàn)此為逆，不堪攻下，故為難治。由此可知，著書(shū)立論，必須躬親體驗(yàn)，真知灼見(jiàn)，方有濟(jì)于用。若徒就紙上陳言，牽強(qiáng)附會(huì)，又何異按圖索驥耶？

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病□下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結(jié)，死。

【注】

病藏結(jié)之人，若□下素有痞連在臍旁，新舊病合，痛引少腹，入陰筋者，其邪又進(jìn)厥陰，乃屬藏結(jié)之死證也。

【集注】

程知曰：宿結(jié)之邪，與新結(jié)之邪交結(jié)而不解，痞連臍旁，脾藏結(jié)也；痛引少腹，腎藏結(jié)也。自□入陰筋，肝藏結(jié)也；三陰之藏俱結(jié)矣，故主死。

藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也。

【注】

藏結(jié)無(wú)三陽(yáng)證。不發(fā)熱，無(wú)太陽(yáng)也；不往來(lái)寒熱，無(wú)少陽(yáng)也；其人反靜，無(wú)陽(yáng)明也。

舌胎滑白，胸中有寒，故可溫不可攻也。

【集注】

方有執(zhí)曰：胎滑本丹田有熱、胸中有寒而成。然丹田陰也。胸中陽(yáng)也。熱反在陰而寒反在陽(yáng)，所以為不可攻也。

程知曰：經(jīng)于藏結(jié)白胎滑者，只言難治，未嘗言不可治也。只言藏結(jié)無(wú)熱舌胎滑者，不可攻，未嘗言藏結(jié)有熱舌胎不滑者，亦不可攻也。意者丹田有熱，胸中有寒之證，必有和解其熱，溫散其寒之法。俾內(nèi)邪潛消，外邪漸解者，斯則良工之苦心乎！

病在陽(yáng)，應(yīng)以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被卻不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散；若不差者，與五苓散。身熱皮粟不解，欲引衣自覆者；若水以潠之洗之，益令熱被卻不得出，當(dāng)汗而不汗則煩。假令汗出已，腹中痛，與芍藥三兩如上法。

【注】

病在陽(yáng)，謂病發(fā)于陽(yáng)而身熱也。此應(yīng)以汗解之，而反以冷水選之灌之，則身熱雖被劫而暫卻，然終不得去，故熱煩益甚也。水寒外束，膚熱乍凝，故肉生膚粟，熱入不深，故意欲飲水反不甚渴也，故以文蛤散內(nèi)疏膚熱。若不差，與五苓散外解水寒；則皮粟、身熱當(dāng)解矣。若不解且惡寒，引衣自覆，是尚有表也。當(dāng)以桂枝湯汗解之。假令服桂枝湯，汗已出，熱粟俱解，而腹中增痛，又為表已和里未調(diào)也，宜與桂枝湯倍加芍藥，調(diào)里以和其表。若渴欲飲水而不腹痛，則不須調(diào)太陰里，而仍當(dāng)調(diào)太陽(yáng)府矣，宜仍取乎五苓也。