《醫(yī)宗金鑒》 十棗湯方

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芫花（熬）甘遂大戟大棗（擘）十枚

右三味，等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末，強(qiáng)人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

【方解】

仲景治水之方，種種不同，此其最峻者也。凡水氣為患，或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利，病在一處而止。此則水邪留于中，心腹□下痞滿□痛，三焦升降之氣阻隔難通。此時(shí)表邪已罷，非汗散之法所宜，里飲實(shí)盛，又非淡滲之品所能勝，非選逐水至峻之品，以直折之，則中氣不支，束手待斃矣。甘遂、芫花、大戟三味，皆辛苦氣寒而稟性最毒，并舉而用之，氣味相濟(jì)相須，故可直攻水邪之巢穴，決其瀆而大下之，一舉而患可平也。然邪之所湊，其氣必虛，以毒藥攻邪，必傷及脾胃，使無沖和甘緩之品為主宰，則邪氣盡而大命亦隨之矣。然此藥最毒至峻，參術(shù)所不能君，甘草又與之反，故選十棗之大而肥者以君之。一以顧其脾胃，一以緩其峻毒，得快利后，糜粥自養(yǎng)，一以使谷氣內(nèi)充；一以使邪不復(fù)作，此仲景用毒攻病之法，盡美又盡善也。昧者惑于甘能中滿之說而不敢用，豈知承制之理乎！

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太陽病，外證未解不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。

【注】

太陽病外證未解者，謂桂枝湯之表證未解也。凡表證未解，無論已汗未汗，雖有可下之證，而非在急下之例者，均不可下。下之為逆也。欲解外者，仍宜桂枝湯主之。

【集注】

王肯堂曰：但有一毫頭痛惡寒，即為表證未解，不可下也。

程應(yīng)旄曰：若下后外證未解者，仍當(dāng)解外，有的證用是藥，不可以既下而遂謂桂枝湯

不中與也。

汪琥曰：下之為逆；逆者，為病在外而反攻其內(nèi)，于治法為不順也。

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太陽病，先發(fā)汗不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外則愈，宜桂枝湯。

【注】

太陽病，先發(fā)汗表未解，仍宜汗之，而復(fù)下之，治失其宜矣。脈浮者不愈，蓋以脈浮，邪在外而反下之，故令不愈也。今誤下未成逆，脈仍浮，故知邪尚在外，仍宜桂枝湯解外則愈也。

【集注】

程應(yīng)旄曰：愈不愈辨之于脈。其愈者，必其脈不浮而離于表也。若脈浮者，知尚在表，則前此之下，自是誤下，故令不愈。從前之誤，不必計(jì)較，只據(jù)目前。目前之證，不必計(jì)較，只據(jù)其脈。脈若浮，知尚在外，雖日久尚須解外則愈。有是脈，用是藥，亦不以既下，而遂以桂枝湯為不中與也。

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本發(fā)汗而復(fù)下之，此為逆也；若先發(fā)汗，治不為逆。本先下之，而反汗之，為逆；若先下之，治不為逆。

【注】

立治逆之法，不外乎表里；而表里之治，不外乎汗下。病有表里證者，當(dāng)審其汗、下何先，先后得宜為順，失宜為逆。若表急于里，本應(yīng)先汗而反下之，此為逆也；若先汗而后下，治不為逆也。若里急于表，本應(yīng)先下，而反汗之，此為逆也；若先下而后汗，治不為逆也。

【集注】

程知曰：言汗下有先后緩急，不得倒行逆施。汪琥曰：治傷寒之法，表證急者即宜汗，里證急者即宜下，不可拘拘于先汗而后下也。汗下得宜，治不為逆。

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太陽病，下之，其脈促不結(jié)胸者，此為欲解也。脈浮者必結(jié)胸，脈緊者必咽痛，脈弦者必兩□拘急，脈細(xì)數(shù)者頭痛未止，脈沈緊者必嘔，脈沉滑者協(xié)熱利，脈浮滑者，必下血。

【按】

脈促當(dāng)是「脈浮」，始與不結(jié)胸為欲解之文義相屬。脈浮當(dāng)是「脈促」，始與論中結(jié)胸、胸滿同義。脈緊當(dāng)是「脈細(xì)數(shù)」，脈細(xì)數(shù)當(dāng)是「脈緊」，始合論中二經(jīng)本脈。脈浮滑當(dāng)是「脈數(shù)滑」，浮滑是論中白虎湯證之脈，數(shù)滑是論中下膿血之脈。細(xì)玩諸篇自知。

【注】

病在太陽，誤下，為變不同者，皆因人之藏氣不一，各從所入而化，故不同也。誤下邪陷，當(dāng)作結(jié)胸，反不結(jié)胸，其脈浮，此里和而不受邪，邪仍在表為欲解也。若脈促者，為陽結(jié)實(shí)邪之脈，故必結(jié)胸也。脈細(xì)數(shù)，少陰邪熱之脈，咽痛，少陰邪熱之證；誤下邪陷少陰，法當(dāng)從少陰治也。脈弦少陽之脈，兩□拘急，少陽之證；誤下邪陷少陽，法當(dāng)從少陽治也。脈緊太陽脈，頭痛太陽證；誤下邪仍在表，法當(dāng)從太陽治也。

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脈沉緊，寒邪入里之脈，欲嘔，胃陽格拒之證；有表誤下，邪陷在胃，法當(dāng)從陽明治也。脈沉滑，宿食脈，有表誤下，協(xié)熱入里下利，法當(dāng)從協(xié)熱下利治也。脈數(shù)滑，積熱脈，有表誤下邪陷入陰，傷榮下血，法當(dāng)從下膿血治也。

【按】

脈促固陽脈也，若促而有力為實(shí)，則為結(jié)胸實(shí)邪之證；若促而無力為虛，則為胸滿虛邪之證。故論中有脈促結(jié)胸，頭汗小潮熱者，用陷胸湯攻之；脈促胸滿，汗出微惡寒者，用桂枝去芍藥加附子湯溫之。觀此促脈虛實(shí)治法，則可以類推矣。

【按】

咽痛，少陰寒熱俱有之證也。咽干腫痛者為熱，不干不腫而痛者為寒，故少陰論中有甘桔湯、通脈四逆湯二治法也。

【集注】

方有執(zhí)曰：凡在太陽皆表證也。誤下則變證雜出，而不可以一途拘之。

程知曰：不宜下而下之，諸變不可勝數(shù)，此之謂也。今咽痛□急欲嘔，是寒邪入里之變。頭痛熱利下血，是風(fēng)邪入里之變。所以然者，脈浮滑數(shù)為陽，沉弦緊細(xì)為陰也。

程應(yīng)旄曰：據(jù)脈見證，各著一必字，見勢(shì)所必然?？计湓搭^，總在太陽病下之而來，故雖有已成壞病、未成壞病之分，但宜以活法治之，不得據(jù)脈治脈、據(jù)證治證也。

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太陽病，二、三日，不能臥，但欲起，心下必結(jié)，脈微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作結(jié)胸，未止者，四日復(fù)下之，此作協(xié)熱利也。

【按】

四日復(fù)下之「之」字，當(dāng)是「利」字。上文利未止，豈有復(fù)下之理乎！細(xì)玩自知，是必傳寫之誤。

【注】

太陽病，謂頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒也。二、二日見不得臥但欲起之證，謂已傳陽明也。心下，胃之分也；必結(jié)，謂胃分必有結(jié)也。若脈實(shí)大乃胃分有熱而結(jié)也，則當(dāng)下之。今脈微弱，是胃分有寒而結(jié)也，法不當(dāng)下，不當(dāng)下而下之，謂之反下。二、三日，正常解太陽、陽明之表，反下之，表熱乘虛入里，必自利。設(shè)利自止，是其人胃實(shí)而同燥化，必作結(jié)胸矣。今利未止，四日仍復(fù)下利，是其人胃虛而同濕化，故必作協(xié)熱利也。

【集注】

程知曰：此表證誤下，有結(jié)胸?zé)崂?，不可不慎也。脈既微弱，則是寒結(jié)心下，法當(dāng)溫散。醫(yī)見心下結(jié)，而下之使利，是治之反也。

汪琥曰：太陽病，二、三日，不臥欲起，心下熱結(jié)，似乎可下；然脈微弱，其人本有寒分，豈可下乎？

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太陽病，外證未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利；利下不止，心下痞□，表里不解者，桂枝人參湯主之。

【注】

此承上條脈微弱，協(xié)熱利，互詳其證，以明其治也。外證未除，謂太陽病未除，而數(shù)下之，是下非一次也。里因數(shù)下而虛，遂協(xié)表熱而利，利下不止，里虛不固也。心下痞□，里虛而邪結(jié)也，外證既未除，是表不解也，故用桂枝以解表。利下痞□，里因下虛而從寒化也，其脈必如上文之微弱，故用參、術(shù)、姜、草以溫里，此溫補(bǔ)中兩解表里法也。若其脈有力者，又當(dāng)從甘草瀉心湯之法矣。

【集注】

喻昌曰：誤下而致里虛，外熱乘之，變而為利不止者，里虛不守也，痞□者，正虛邪實(shí)，中成滯礙，痞寒而不通也。以表未除，故用桂枝以解之。以里適虛，故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名，乃治虛痞下利之法也。

李中梓曰：經(jīng)云：桂枝證醫(yī)反下之，利遂不止，與葛根黃芩黃連湯。此則又與桂枝人參湯。何用藥有溫涼之異邪？蓋彼證但曰「下之」，此則曰「數(shù)下之」；彼證但曰「利下」，此則曰「利不止」。合兩論味之，自有虛實(shí)之分矣。

程知曰：表證誤下，下利不止，喘而汗出者，治以葛根芩連。心下痞□者，治以桂枝、參、術(shù)。一救其表邪入里之實(shí)熱，一救其表邪入里之虛寒，皆表里兩解法也。

程應(yīng)旄曰：協(xié)熱而利，向來俱作陽邪陷于下焦，果爾，安得用理中耶？蓋不知利有寒熱二證也。