《醫(yī)宗己任編》 診法

治病之要．在臨癥時．先察內(nèi)外臟腑經(jīng)絡(luò)新久虛實(shí)食痰氣血．才以脈合之．（脈經(jīng)一書．拳拳以診法示人．而開卷便云觀色察形．彼此參伍．以決死生．可見望聞問切．診家不可忽一．難經(jīng)以切位四診之末．則知望聞問之間．其于病情之大段已得．不過再診其脈．看病應(yīng)與不應(yīng)耳．乃近來迎醫(yī)服藥者．不惟不先言其所苦．甚至再三詢叩．終于默默而隱疾以困醫(yī)者．詎知醫(yī)而果可為人所困者．則其病亦未有不為醫(yī)所困者也．不亦愚昧之甚耶．）如癥與脈合．或正治或從治可也．

有癥與脈不合者．則當(dāng)審其輕重．辨其真假．舍癥從脈．或舍脈從癥以治之．（輕者從癥．十唯一二．重者從脈．十當(dāng)八九．景岳從舍辨．言之最詳．）復(fù)有癥與時不合者．舍癥從時．或舍時從癥以治之．（此則從癥者多于從時．）脈癥時三者．須時時互相參考．（診家大要．）

（謙按．內(nèi)經(jīng)難經(jīng)．皆有色診之文．孫真人亦有未診先問．最不誤事之訓(xùn)．誠哉斯言．四診不可缺一．）

何謂內(nèi)．言七情也．喜怒憂思悲恐驚是也．七情之病起于臟．七情過極．必生拂郁之病．此拂郁從內(nèi)起．拂郁之脈．大抵多弦澀凝滯．其來也必不能緩．其去也必不肯遲．先有一種似數(shù)非數(shù)躁動之象．細(xì)體認(rèn)之．是無焰之火也．是無韻之音也．是往來不圓滑也．此為郁脈．法當(dāng)疏之發(fā)之．（郁火脈極難看．緣火不透發(fā)．則經(jīng)脈俱為所遏．故多沉伏不出耳．）

如火在下而以濕草蓋之．則悶而不舒．必至燒干而自盡．故疏之發(fā)之．使火氣透．則及此可以自存．（所以忌用寒涼．必先升散之故．得此一喻．倍見省豁．）何也．郁是氣抑．抑則氣不透．不透則熱．熱則為火也．古方疏發(fā)以越鞠丸為主．嚴(yán)用和以逍遙散代之．如單得郁脈．上二方是也．（東莊云．越鞠之芎 ．即逍遙之歸芍也越鞠之蒼術(shù)．即逍遙之白術(shù)也．越鞠之神曲．即逍遙之陳皮也．越鞠之香附．即逍遙之柴胡也．越鞠之梔子．即逍遙之加味也．然越鞠峻而逍遙則和矣．越鞠燥而逍遙則潤矣．）如郁而血為火迫．變成燥癥．（如熱甚而痛．及手足頭面似覺腫起．或兩頜擁腫．臂膊磊塊．煩躁作渴．四肢痙搐．兩目直視．角弓反張．小便短赤．大便秘結(jié)．之類．皆屬燥癥．其脈必浮數(shù)無序．疏肝益腎湯．從水生木可也．（熟地可加至一二兩）左歸飲重加歸芍．（再加柴胡則與疏肝意更合）或不清．及加丹皮芩梔．以清肝膽二經(jīng)．（滋腎生肝．飲有神效．）所謂肝腎并治也．

何謂外．言六淫也．風(fēng)寒暑濕燥火是也．（雖是六淫并舉．然下文只就風(fēng)寒而言．于暑濕燥火未概也．須類推之．）六淫之邪．或從皮毛而傳絡(luò)．從絡(luò)傳經(jīng)．從經(jīng)傳腑，從腑傳臟是也．（感邪由表入里．一層深一層．其間次第．此處分晰最清．）亦有竟感于絡(luò)．竟感于經(jīng)者．六淫所感．必生拂郁之?。朔饔魪耐馊耄时仄っ乳]．外束其所感之邪．而蒸蒸發(fā)熱也．法當(dāng)疏之發(fā)之是也．大抵脈或浮或洪或大或緊而必?cái)?shù)者也．是燎原之火也．是擊撞之聲也．是往來不肯沉靜而出于皮膚之外也．亦謂之郁脈．是外郁也．疏之發(fā)之．不愈則霜雪以壓之．古方麻黃桂枝白虎承氣等劑是也．些真外感也．易之以羌活沖和者．亦真外感也．（近日醫(yī)家一見發(fā)熱．無論內(nèi)傷外感．一味羌活沖和．混行表散．每致津枯液涸而成敗癥者．蓋羌防辛芷之屬．原與麻桂并烈也．用者審之．）有內(nèi)傷似外感者．此火不可發(fā)散也．發(fā)散則亡陰．不可霜雪以壓之．壓之是滅火也．（以發(fā)散寒涼為長技者．亟當(dāng)以此等論藥之．）初起小柴胡湯加減調(diào)之可也．逍遙散加生地．合生脈加黃芩之類．以滋腎生肝．生金滋水可也．重則六味飲加歸芍．合生脈（以滋水清火．）可也．蓋非水無以救火也．非有根之水．無以救離根之火也．（補(bǔ)北方即所以瀉南方．一定之理．卻是不易之法．）何謂臟腑．有從腑遷臟者．有從臟遷腑者．如陽明傷食．則氣阻而脾不能化．則其病遷于脾．初起法當(dāng)先消食．食消則氣通而脾運(yùn)矣．久之則脾病亦深．必先救脾．何也．腑尚可?。K不堪久病也．腑主氣．氣無形．無形治之以無形．易也．臟主血．血有形．有形者．亦須假無形以治之而后有形．故難也．傳曰．無形之氣易補(bǔ)有形之血難償．此之謂也．消食者．保和枳術(shù)等類是也．然不可過于消也．經(jīng)曰．大積大聚．皆可犯也．衰其半而已．如過于消．則氣衰矣．消之不得其法．或不及．則食積而生熱．熱則脾病．當(dāng)用參術(shù)．如五味異功散六君子湯．或加枳桔．以開提健運(yùn)．再佐以芩連．以消其積熱．（此條當(dāng)并入后論食一條同看）此臟腑相救緩急之法也．各臟腑可以類推之．何謂經(jīng)絡(luò)．經(jīng)者．如江河之經(jīng)芒．其筋脈生于肉中．絡(luò)者如藤之絡(luò)石．其筋脈生于皮里肉外．經(jīng)筋屬五臟．絡(luò)筋屬六腑．屬五臟者．以血藥補(bǔ)之．以行經(jīng)藥通之．補(bǔ)之者．歸芍熟地是也．通之者．川芎秦艽沒藥乳香是也．屬六腑者．以氣藥補(bǔ)之．以走絡(luò)藥通之．補(bǔ)之者．人參白術(shù)黃 是也．通之者．柴胡羌活葛根是也．然又要看其病之淺深．而彼此相通．不可執(zhí)一也．

何謂新久．有內(nèi)傷之新．有外感之新．有內(nèi)傷之久．有外感之久．內(nèi)傷之新．補(bǔ)之當(dāng)蚤．外感之新．散之戒重．如補(bǔ)之遲．遷延成弱矣．散之重．變成他癥矣．內(nèi)傷之久．補(bǔ)之當(dāng)峻當(dāng)速．外感之久．散之不可峻不可久不可猛不可速．何也．人之元?dú)庥邢蓿【帽貍獨(dú)猓粼俟ブ獨(dú)饨咭樱骊幫鲆樱?jīng)云．邪之所湊．其氣必虛．又曰．粗工洶洶．以為可攻．此之謂也．

何謂虛實(shí)．有陰虛．有陽虛．有先天之陰陽虛．何謂陰虛．血虛也．何謂陽虛．氣虛也．血虛者．補(bǔ)其血．四物湯之類是也．氣虛者．補(bǔ)其氣．補(bǔ)中益氣湯之類是也．先天之陰虛．六味左歸之類是也．先天之陽虛．八味右歸之類是也．有攻伐太過之陽虛．如用寒涼而致陽遏不升．當(dāng)以參術(shù)黃 溫之．甚者姜桂以助之．又甚者八味右歸．從其原以救之．有攻伐太過之陰虛．如用發(fā)散而致津液干枯．當(dāng)以歸芍熟地滋之．枸杞龜鹿兩膠粘膩之物以填之是也．（邯鄲趙氏云．讀仲景書而不讀東垣書．則內(nèi)傷不明．而殺人多矣．讀東垣書而不讀丹溪書．則陰虛不明．而殺人又多矣．讀丹溪書而不讀薛氏書．則真陰真陽不明．而殺人又多矣．四明合張李朱薛四大家以立言．而于真陰真陽之外．又發(fā)攻伐太過之陰虛陽虛兩種．以補(bǔ)前賢之所未發(fā)．而救敗之法乃備．然則讀四家書而不讀高氏書．則攻伐太過之陰虛陽虛不明．而殺人又多矣．

何謂食．膏粱爆炙．酒酪 乳．能生火而傷胃之陰．傷陰者．救之四物以養(yǎng)血．（欲養(yǎng)胃陰．須去川芎加甘草．）佐之芩連梔柏以清火．（左歸飲去茯苓加花粉．尤為穩(wěn)當(dāng)．）浮瓜沉李．冷水寒冰．能滅火而傷胃之陽．傷陽者．救之理中以養(yǎng)氣．佐之桂附豆蔻以生火．（虛而不寒．則一理中足矣．）至于饑飽失時．則中氣受傷．當(dāng)補(bǔ)而兼運(yùn)．六君子湯加枳實(shí)桔梗之類．運(yùn)而提之．

何謂痰．有食積之痰．有中虛之痰．有水泛水沸所為之痰．食積之痰．消其食則痰自除．保和大安枳術(shù)之類．虛者六君子之類．中虛之痰．或脾虛不運(yùn)．或胃虛不容．脾虛不運(yùn)則積．六君子加白豆蔻神曲是也．胃虛不容則聚．六君子加砂仁神曲是也．水泛為痰．土虛不能攝水也．其痰濃而白．補(bǔ)中益氣加半夏木香白豆蔻是也．亦有命門火衰．不能配水．而水泛為痰者．仲景云．氣虛痰泛當(dāng)以八味丸補(bǔ)而逐之．吳茭山亦云．（八味丸治痰之本也．）水沸為痰．其痰白如沫．吐出如蟹沫．少頃變?yōu)槌碚持四I水不足．不能制火．火緊而沸也．六味丸主之．（此癥間有火不歸原．格陽上焰者．其痰亦白如沫．其脈必浮洪數(shù)大．而重按則空．或右尺沉細(xì)無力．治當(dāng)引火歸原．八味飲主之．

王節(jié)齋．痰之本水也．原于腎．痰之動濕也．主于脾．二語深透痰癥之根．四明諸法．皆治痰之本．不治痰之標(biāo)．獨(dú)扼其要．稍似水泛水沸兩條中．遺卻火不配水．格陽上焰兩癥耳．今僭補(bǔ)入庶無剩義）．

何謂血．凡六淫七情之?。杂幸蛩姥》e于臟腑而成者．其癥見于外．或似外感．或似內(nèi)傷．醫(yī)家以見癥治之．鮮不謬矣．大凡死血在內(nèi)．其脈必澀滯．其出于皮膚也必不滿．其入于筋骨也必不完．其形大抵如線涂生漆．不能充潤之狀．（線涂生漆．形容澀滯之脈．猶文章之化境也．非天資穎悟．精于脈理者．不能道此．）凡醫(yī)者遇?。嘤谔凳城笾姥嗖恢欤蕚溲灾ㄋ拿饔诎Y之最難審者．審得獨(dú)精．脈之最難認(rèn)者．認(rèn)得倍細(xì)．而于郁火郁血兩癥．其形容脈象處．尤為精盡．診家主此．則無難審之癥難認(rèn)之脈．而病亦無可遁之情矣．）

何謂癥與脈合．與脈不合．有外感之癥脈．有內(nèi)傷之癥脈．外感者．蒸蒸發(fā)熱．其脈必洪大浮數(shù)．是癥與脈合也．如發(fā)熱而脈不洪大浮數(shù)．是癥與脈不合也．傳曰．陽癥得陰脈者死．此句是論傷寒．若別癥不可便斷為死．此必是火遏也．或胃陰不能充拓也．或腎水不能化其榮血也．則舍癥從脈可也．

火遏者．逍遙散加生地薄荷以發(fā)之．或加丹皮山梔．屈曲下行以通之可也．胃陰不能充拓者．四物湯（亦須去川芎加甘草．方合陽明．）重加熟地枸杞人參麥冬五味以滋之可也．（左歸飲去茯苓加歸芍合生脈甚驗(yàn)．）腎水不能化其榮血者．六味左歸以補(bǔ)之可也．如內(nèi)傷而外不發(fā)熱．其脈當(dāng)靜．而反浮躁洪大而數(shù)．是癥與脈不合也．傳曰．陰癥得陽脈者生．此句亦論傷寒．若別癥又不可便許為生．此必是陰亡也．或陽明有食與火也．或腎虛不能納氣也．或過服烏附而下焦津液枯竭也．又有一種重按有力．卻不弦．從肌肉滲開．脈與肉無界限．此近于浮洪豁大也．總是陰之象也．陰亡也．（此陰字當(dāng)作精字血字津液字看．治宜溫養(yǎng)濡潤填補(bǔ)．一用苦寒沉降之陰藥．?dāng)￡枩缁穑湶恍嘁樱┤珀幫觯窒群筇煲跃绕潢帲ㄏ忍煺撸I中之陰也．后天者．胃中之陰也．緣救陰之法．則上文已詳．茲故不另立耳．）有食與火者．健運(yùn)兼清涼也．（宜從養(yǎng)陰治．使陰氣外溢則得汗而火自清．陰血下潤．則便通而食自下．不可妄用芩連以清火．枳樸以消食也．）腎虛不能納氣者．六味都?xì)猓ǘ細(xì)庥冉荩┻^服烏附者．六味兼黃柏知母是也．（知柏兩味．性味苦寒．大戕脾胃．非有中焦實(shí)火下焦?jié)窕鸩灰送茫褚驗(yàn)醺竭^劑．以致下焦津液枯竭．則黃柏之燥．尤非所宜．且六味純陰潤下．但壯水之主．自足以制陽光矣．何必更加知柏哉．）脈與肉無界限者．六味加歸身枸杞子棗仁白芍合生脈也．凡癥皆有合不合．舉此可以引伸觸類矣．

何謂癥與時不合．譬如夏月惡熱而燥．不當(dāng)用辛熱矣．然卻是無根之火．狂越于外．（須知此火不可水滅．不可濕伏．折以寒涼．無不立斃．故當(dāng)舍時從癥耳．）非人參桂附八味．無以返飛越之孤陽．（須浸冷服．乃合伏其所主．先其所因．其始則同．其終則異之義．否則恐其拒格耳．）傳曰桂附清蒸熱是也．此舍時從癥之謂也．又如冬月畏寒怕冷．必當(dāng)辛熱矣．然卻是火郁于中．火熱生風(fēng)．沖突元?dú)猓畾鈴幕鹕ⅲ蕜C凜畏寒．（即瘧疾之戰(zhàn)．亦非真寒也．此等若認(rèn)作真寒．而以熱藥治之．則誤矣．）或辛甘以發(fā)之．（逍遙散加生地薄荷．或加山梔丹皮．）或芩連承氣以通之．則火透而寒除矣．傳曰硝黃解寒戰(zhàn)是也．此亦舍時從癥之謂也．（夏月用涼藥．冬月用熱藥．互看．）