《胸外科學(xué)》 二、病理

肺癌起源于支氣管粘膜上皮，癌腫可向管腔內(nèi)或鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴，血行或經(jīng)支氣管擴(kuò)散，癌腫的生長速度和轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的情況與癌腫的組織學(xué)類型，分化程度等生物學(xué)特性有一定關(guān)系。

（一）大體分型：肺癌的分布情況，右肺多于左肺，上葉多于下葉。根據(jù)其病變部位發(fā)生于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中心（或中央）型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周邊部分者稱為周圍型肺癌。此外，臨床上將痰中查到瘤細(xì)胞，而X線片上卻看不到腫塊陰影者稱為隱性肺癌。

（二）組織學(xué)類型：肺癌的組織學(xué)分類較為繁多，臨床上通常分為：

1.鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）：在肺癌中最為常見，約占50%，患者年齡多在50歲以上，男性多于女性。大多起源于較大的支氣管鱗狀上皮、近肺門多為中心型。雖然鱗癌的分化程度不一，但在常見的各型肺癌中此型生長速度較緩慢，病程較長；通常首先經(jīng)淋巴管局部轉(zhuǎn)移較多見，血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。對放療及化療均較敏感，因此其五年生存率相對較高。

病變多在肺門大支氣管，病變沿支氣管浸潤，增殖，可引起支氣管管腔變窄、甚至堵塞發(fā)生阻塞性肺炎或肺不張。切面可見癌組織呈灰白色或灰黃色粗細(xì)不一的顆粒狀。由于瘤體生長增大，其中心血供差呈乏氧細(xì)胞，約10～15%的鱗癌中心有壞死，可形成癌性空洞。

根據(jù)癌組織結(jié)構(gòu)及癌細(xì)胞異形程度的不同，可將鱗癌分為高、中、低分化三型，亦有按鱗癌是否角化分為角化型及非角化型，前者分化高，后者分化低。

2.腺癌：發(fā)病年齡較小，女性多見。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管上皮，少數(shù)則起源于大支氣管。約75%的腺癌為周圍型。早期一般沒有明顯臨床癥狀，往往在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為園形或類園形分葉狀腫塊影。一般生長速度較慢，但往往在早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，而淋巴轉(zhuǎn)移則較晚發(fā)生。

病變多居肺的周邊，常伴有局限性或彌漫性瘢痕形成。臟層胸膜有凹陷，皺縮，有時可侵及壁層胸膜發(fā)生癌性浸潤粘連，分化高者瘤體可以很大，切面呈灰白色、炭沫沉著甚少，病灶與周圍常無清楚界限。

癌細(xì)胞排列成腺體，常有腺腔形成。可分成腺管性腺癌：癌組織中腺管樣結(jié)構(gòu)占優(yōu)勢；乳頭狀腺癌；癌細(xì)胞主要呈乳頭狀向腺腔內(nèi)突出。

細(xì)支氣管肺泡癌，是腺癌的一種類型，癌腫起于細(xì)支氣管粘膜或肺泡上皮，故又稱肺泡細(xì)胞癌。發(fā)病率低，女性多見，常位于肺野周圍部分。一般分化程度較高，生長較慢，癌細(xì)胞沿細(xì)支氣管、肺泡管和肺泡壁生長而不侵犯肺泡間隔。但可侵犯胸膜或經(jīng)支氣管播散到其他肺葉。淋巴和血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。X線形態(tài)上可分為結(jié)節(jié)型和彌漫型兩類，前者可以是單個或多個結(jié)節(jié)，后者類似支氣管肺炎。鏡下呈高柱狀或立方形，泡漿淡染，含有粘液，胞核多位于細(xì)胞基底部。

伴有粘液形成的實體癌：是低分化腺癌，癌細(xì)胞體積大、胞漿豐富，核大、核小體明顯，癌組織不形成腺腔樣、乳頭狀等典型腺癌的結(jié)構(gòu)。

3.小細(xì)胞癌（小細(xì)胞未分化癌）：發(fā)病率比鱗癌低，發(fā)病年齡較輕，多見于男性。一般起源于大支氣管，大多為中心型。分化極差、生長快，惡性程度高，較早出現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移。一般發(fā)現(xiàn)3～6個月死亡，五年生存率1～3%，對放射和化學(xué)療法雖較敏感，但在各型肺癌中預(yù)后最差。

病變多在肺門，多壓迫支氣管，瘤體切面呈結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地細(xì)膩，呈魚肉狀。細(xì)胞密集形態(tài)與小淋巴細(xì)胞相似，形如燕麥穗粒，因而又稱為燕麥細(xì)胞癌。

4.大細(xì)胞癌：此型肺癌甚為少見。約半數(shù)起源于大支氣管。細(xì)胞大，胞漿豐富，胞核形態(tài)多樣，細(xì)胞排列不規(guī)則，呈片形或條索狀。大細(xì)胞癌分化程度低，常發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。

此外，少數(shù)病例同時存在不同類型的癌腫組織，如腺癌內(nèi)有鱗癌組織，鱗癌內(nèi)有腺癌組織或鱗癌與小細(xì)胞癌并存，這一類癌稱為混合型肺癌。

（三）肺癌的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散

1.直接擴(kuò)散：肺癌形成后，癌腫沿支氣管壁并向管腔內(nèi)或腔外生長，可以造成支氣管腔部分或全部阻塞，多見于中心型肺癌。周圍型肺癌則以膨壓性及浸潤性生長進(jìn)行擴(kuò)散。癌腫可直接擴(kuò)散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間侵入相鄰的其他肺葉。癌腫的中心部分可以壞死液化形成癌性空洞。此外，隨著癌不斷生長擴(kuò)大，還可以侵及胸內(nèi)其他器官及胸壁。

2.淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移是常見的擴(kuò)散途徑。癌細(xì)胞經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管，先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后根據(jù)肺癌所在部位，到達(dá)肺門或氣管隆凸下淋巴結(jié)，再侵入縱隔和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)?？v隔和氣管旁以及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移一般發(fā)生在同側(cè)，也可以在對側(cè)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移。也可向腋下、或上腹部主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

3.血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移是肺癌的晚期表現(xiàn)。小細(xì)胞癌和腺癌的血行轉(zhuǎn)移較鱗癌更常見。通常癌細(xì)胞直接侵入肺靜脈，然后經(jīng)左心隨大循環(huán)血流而轉(zhuǎn)移到全身各處器官，常見的有肝、骨骼、腦、腎上腺等。也可通過血行發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。

（四）肺癌的分期

TNM分期為國際通用的統(tǒng)一分期標(biāo)準(zhǔn)。

1987年國際抗癌聯(lián)盟對肺癌的分期標(biāo)準(zhǔn)修訂如下：

T代表原發(fā)腫瘤

N區(qū)域淋巴結(jié)

M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Tx:：細(xì)胞學(xué)陽性

Tis：原位癌

T1≤3cm

T2＞3cm/侵及肺門區(qū)/侵及臟層胸膜/部分肺不張。

T3侵及胸壁，膈肌、心包、縱隔胸膜，全肺不張。

T4侵入縱隔、心包、大血管、氣管、食管、癌性胸水。

N1支氣管旁、同側(cè)肺門。

N2同側(cè)縱隔。

N3對側(cè)縱隔、斜角肌或鎖骨上。