《物理診斷學(xué)》 三、叩診

叩診的目的在于確定心臟及大血管的大小、形狀及其在胸臟內(nèi)的位置。心臟及大血管為不含氣器官，叩診時呈絕對濁音（實音），而心臟被肺復(fù)蓋部分則叩診呈相對濁音。因相對濁音反映心臟的實際大小和形狀，所以叩診相對濁音界較絕對濁音界有較重要的臨床意義（圖8－1－1，8－1－2）。

圖8－1－1 心臟邊界與肺臟重疊關(guān)系示意圖

圖8－1－2 心臟的絕對濁音界和相對濁音界示意圖

（一）叩診方法

叩診時，病人應(yīng)采取仰臥或坐位，姿勢要端正，以避免因體位而影響心臟叩診的準確性。一般常用指指叩診法，將左手中指橫置于肋間，也可與肋間垂直（圖8－1－3）。叩診應(yīng)依一定順序進行。心左界的叩診法：一般可自下而上，自外而內(nèi)。先觸及心尖搏動，在心尖搏動外2～3cm處，由外向內(nèi)沿肋間進行叩診。心尖搏動不清楚者，可從左腋前線第五肋間處開始叩診，依次按肋間上移，叩診每一肋間的清音變濁音并作記號，直至第二肋間。連接各肋間的記號，即為心濁音界的左界。然后左側(cè)可自上而下，或自下而上從肝濁音界的上一肋間開始自外而內(nèi)，依次按肋間上移至第二肋間，叩出每個肋間由清音變濁音處，并做上記號，連接各肋間的記號，即為心濁音界的右界。再用硬尺平放于胸骨上（不能用軟尺斜放或隨胸壁的曲度而屈轉(zhuǎn)測量），測出各肋間的濁音界距前正中線的距離，并記錄之。

圖8－1－3 叩診心臟濁音界時板指的位置

（二）正常心濁音界（相對濁音界）

正常人心濁音界隨年齡、體型而異。一般左心界在第二肋間幾乎與胸骨左緣相合，距前正中線約23；第二肋間距前正中線約3.5～4.5cm，此處相當于心腰部，如超出此范圍則表示心腰部擴大；第四肋間距前正中線約5～6cm；第五肋間距前正中線約7～9cm，正常不超過鎖骨中線（正常成人前正中線至左鎖骨中線的距離為8～10cm）。心右濁音界相當于胸骨右緣、正常人心臟左、右相對濁音界至前正中線的平均距離見表8－1－2

表功－1－2 正常心臟相對濁音界

（記錄時應(yīng)注明鎖骨中線距前正中線的cm數(shù)）

心界的組成部分

心左界起自至第二肋間處相當于肺動脈段；向左下延伸至第三肋間處，相當于左心房的心耳部；再向下一肋間則為左心室。心右界起自右第一肋間相當于上腔靜脈；向下一肋間延伸除心尖部分為左心室外，余均為右心室組成，心上界相當于第三肋間下緣的水平。第一、二肋間水平的胸骨部分濁音區(qū)稱為心底部濁音區(qū)，相當于大血管投射在胸壁上的范圍。主動脈結(jié)與左心室緣之間的輕度凹陷部分稱為心腰部。（圖8－1－4）。

圖8－1－4 心臟各部在胸壁的投射

（三）心濁音界的改變及其意義

心濁音界的大小、形態(tài)、位置可受多種因素的影響而改變。除由于心臟各房室肥厚或擴大而出現(xiàn)不同部位的心濁音界增大外，附近臟器、組織如肺臟、縱膈、胸腔等病變也可引起心濁音界的改變。

1．心濁音界增大

（1）心濁音界向左下增大 左心室增大時，心左濁音界常向左下增大，使心濁音界呈靴形，稱為主動脈型，可見于主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，高血壓病等（圖8－1－5）

圖8－1－5 主動脈瓣關(guān)閉不全心臟濁音界示意圖

（注意，心腰部不膨出，外形如靴形）

（2）心濁音界向左增大 右心室增大時，除心右濁音界可增大外，由于心臟沿長軸作順鐘向轉(zhuǎn)動，故左側(cè)心濁音界增大更為顯著。

（3）心腰部濁音界向左增大 左心房顯著擴大時，胸骨左縫第三肋間心濁音界增大，可見于較重的二尖瓣狹窄。本病除在左心房擴大外常伴有肺動脈擴張及右心室肥厚，心濁音界外形呈梨形，稱二尖瓣型（圖8－1－6）。

（4）心底部濁音界增大 主動脈擴張、主動脈瘤、縱膈腫瘤及心包大量積液時，心底部濁音區(qū)增寬。

（5）雙側(cè)心濁音界增大 常見于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包積液等。心包積液時，相對濁音界與絕對濁音界等同；心濁音界并隨體位改變而變化。坐位時，心濁音區(qū)呈三角燒瓶形；仰臥時，心底濁音區(qū)明顯增寬（圖8－1－7）。

圖8－1－6 二尖瓣狹窄的心臟濁音界示意圖

（注意心腰部膨出，外形如梨形）

圖8－1－7 心包積液的心臟濁音界示意圖

（注意外形如三角燒瓷）

2．心濁音界縮小或消失

心包積氣、左側(cè)氣胸、肺氣腫等可使心濁音界顯著縮小或消失。

3．心濁音界位置的改變

心臟位置移位可影響心濁音界變化,原因與心尖搏動移位的原因基本相同。

心濁音界向病側(cè)移位 如肺不張、肺組織纖維化及胸膜粘連增厚等。

心濁音界向健側(cè)移位 如一側(cè)胸腔積液、氣胸。

心濁音界向左上移位 當腹內(nèi)壓力升高時，因橫膈位置抬高可將心臟推向左上方，如腹水、腹內(nèi)巨大腫瘤、妊娠等。