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心臟觸診檢查,除可證實(shí)視診的結(jié)果外,還可發(fā)現(xiàn)視診未發(fā)現(xiàn)的體征。檢查時(shí),病人最好采取平臥位,以免因體位影響心尖搏動的位置。醫(yī)生通常以全手掌、手掌尺側(cè)或指尖觸診。心臟觸診的部位,除心尖部外,應(yīng)依次檢查心前區(qū)、胸骨兩旁及上腹部。當(dāng)觸及任何搏動時(shí),均應(yīng)注意搏動的位置、范圍、強(qiáng)度及時(shí)間等。
(一)心前區(qū)搏動
觸診法檢查心尖搏動可進(jìn)一步準(zhǔn)確地證實(shí)視診所發(fā)現(xiàn)的心尖搏動及其它搏動情況。心尖搏動沖擊手脂的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開始,因此臨床上常用以確定心動周圍的收縮期或舒張期,以判斷心音、心臟雜音及細(xì)震顫出現(xiàn)于心動周圍的時(shí)期。
1.心尖部治舉性沖動
心尖部抬舉性沖動乃是一種徐緩、強(qiáng)有力的局限性心尖搏動,將手指尖端稍用力地按在心尖處,心臟收縮時(shí),即將手指端抬起片刻,此被認(rèn)為是左心室肥厚的一個特征性體征。左室肥厚無增大者,抬舉性沖動見于鎖骨中線內(nèi),伴有左室擴(kuò)大者,則向左下移位,可見于特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全。
2.心前區(qū)抬舉性沖動(胸骨左緣抬舉性沖動)
此乃在胸骨體下段及其左緣肋間隙近肋軟骨處,當(dāng)心臟收縮時(shí)出現(xiàn)一個強(qiáng)有力而較持久的搏動,主要由于肥厚的右心室壁由前向右移動,搏動沖擊胸壁所致,。檢查方法:醫(yī)生可握拳以小魚際或直接以手指放在上述區(qū)域,心臟收縮時(shí)使手的接觸部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠體征,可見于房間隔缺損。
抬舉性沖動應(yīng)與高動力狀態(tài)的沖動相鑒別。高動力狀態(tài)的沖動振幅雖大,但持續(xù)時(shí)間較短,抬舉力不大,與抬舉性沖動不同??梢娪谧笙蛴曳至鞯南忍煨孕呐K病右心室容量負(fù)荷過度、高度貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。
3.震蕩(shock)
震蕩是用手指觸知的一種短促的拍擊感。舒張期震蕩位于胸骨左緣第二肋間者,提示主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),位于胸骨左緣第二肋間者,則提示肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn);心尖部收縮期震蕩提示第一心音亢進(jìn);心尖部或其內(nèi)側(cè)舒張期震蕩提示舒張期奔馬律、第三心音亢進(jìn)或二尖瓣開放拍擊音。
(二)細(xì)震顫(震顫thril)
也稱貓喘。是由于觸知的一種微細(xì)的顫動感,為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。發(fā)生原因:當(dāng)血液流經(jīng)一個口徑狹窄的部位(瓣膜口或缺損口),至較寬廣的部位時(shí)發(fā)生渦流,使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動而傳至胸壁所致。細(xì)震顫的強(qiáng)弱與血流速度、狹窄程度及兩室腔間的壓力差大小有關(guān),一般血流速度越快,瓣膜狹窄程度越重,壓力差越大,則細(xì)震顫越強(qiáng)。當(dāng)狹窄極其嚴(yán)重,血流通過極少時(shí),細(xì)震顫可消失。另外,胸壁越薄,則累震顫越易觸及。
觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫,相當(dāng)于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音。臨床上,能觸及細(xì)震顫者則往往可聽到雜音,如聽不見雜音則應(yīng)懷疑是否觸及細(xì)震顫,但有雜音存在不一定都能觸及細(xì)震顫,因聽覺對頻率較高的聲波較敏感、而觸覺則對頻率較低者為敏感。如發(fā)生聲波頻率較高,超過觸診可能觸及的上限時(shí),則可能聽到雜音而不能觸及細(xì)震顫。
按細(xì)震顫出現(xiàn)的時(shí)期,可分為收縮期,舒張期及連續(xù)性三種。其出現(xiàn)部位和臨床意義見表8-1-1。
表8-1-1 心臟各種震顫的臨床意義
(三)心包磨擦感
正常心包腔內(nèi)有少量液體以潤滑心包的臟、壁層。當(dāng)心包發(fā)生炎癥時(shí),由于纖維素的沉著,使臟、壁層心包膜均變粗糙,隨著心臟的搏動而互相磨擦發(fā)生震顫,可在心前區(qū)觸知即為心包磨擦感。在胸骨左緣第三、四肋間處最為明顯。因該處心臟表面不受肺臟復(fù)蓋而接近胸壁之故。坐位時(shí)或在深呼吸的末期更易觸及。如心包膜腔內(nèi)有較多的滲出時(shí),則磨擦感可消失。
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心臟觸診檢查,除可證實(shí)視診的結(jié)果外,還可發(fā)現(xiàn)視診未發(fā)現(xiàn)的體征。檢查時(shí),病人最好采取平臥位,以免因體位影響心尖搏動的位置。醫(yī)生通常以全手掌、手掌尺側(cè)或指尖觸診。心臟觸診的部位,除心尖部外,應(yīng)依次檢查心前區(qū)、胸骨兩旁及上腹部。當(dāng)觸及任何搏動時(shí),均應(yīng)注意搏動的位置、范圍、強(qiáng)度及時(shí)間等。
(一)心前區(qū)搏動
觸診法檢查心尖搏動可進(jìn)一步準(zhǔn)確地證實(shí)視診所發(fā)現(xiàn)的心尖搏動及其它搏動情況。心尖搏動沖擊手脂的時(shí)間標(biāo)志著心室收縮期的開始,因此臨床上常用以確定心動周圍的收縮期或舒張期,以判斷心音、心臟雜音及細(xì)震顫出現(xiàn)于心動周圍的時(shí)期。
1.心尖部治舉性沖動
心尖部抬舉性沖動乃是一種徐緩、強(qiáng)有力的局限性心尖搏動,將手指尖端稍用力地按在心尖處,心臟收縮時(shí),即將手指端抬起片刻,此被認(rèn)為是左心室肥厚的一個特征性體征。左室肥厚無增大者,抬舉性沖動見于鎖骨中線內(nèi),伴有左室擴(kuò)大者,則向左下移位,可見于特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全。
2.心前區(qū)抬舉性沖動(胸骨左緣抬舉性沖動)
此乃在胸骨體下段及其左緣肋間隙近肋軟骨處,當(dāng)心臟收縮時(shí)出現(xiàn)一個強(qiáng)有力而較持久的搏動,主要由于肥厚的右心室壁由前向右移動,搏動沖擊胸壁所致,。檢查方法:醫(yī)生可握拳以小魚際或直接以手指放在上述區(qū)域,心臟收縮時(shí)使手的接觸部分抬起片刻。此是右心室肥厚的可靠體征,可見于房間隔缺損。
抬舉性沖動應(yīng)與高動力狀態(tài)的沖動相鑒別。高動力狀態(tài)的沖動振幅雖大,但持續(xù)時(shí)間較短,抬舉力不大,與抬舉性沖動不同??梢娪谧笙蛴曳至鞯南忍煨孕呐K病右心室容量負(fù)荷過度、高度貧血、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。
3.震蕩(shock)
震蕩是用手指觸知的一種短促的拍擊感。舒張期震蕩位于胸骨左緣第二肋間者,提示主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn),位于胸骨左緣第二肋間者,則提示肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn);心尖部收縮期震蕩提示第一心音亢進(jìn);心尖部或其內(nèi)側(cè)舒張期震蕩提示舒張期奔馬律、第三心音亢進(jìn)或二尖瓣開放拍擊音。
(二)細(xì)震顫(震顫thril)
也稱貓喘。是由于觸知的一種微細(xì)的顫動感,為器質(zhì)性心血管疾病的特征性體征之一。發(fā)生原因:當(dāng)血液流經(jīng)一個口徑狹窄的部位(瓣膜口或缺損口),至較寬廣的部位時(shí)發(fā)生渦流,使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動而傳至胸壁所致。細(xì)震顫的強(qiáng)弱與血流速度、狹窄程度及兩室腔間的壓力差大小有關(guān),一般血流速度越快,瓣膜狹窄程度越重,壓力差越大,則細(xì)震顫越強(qiáng)。當(dāng)狹窄極其嚴(yán)重,血流通過極少時(shí),細(xì)震顫可消失。另外,胸壁越薄,則累震顫越易觸及。
觸診所發(fā)現(xiàn)的細(xì)震顫,相當(dāng)于聽診所發(fā)現(xiàn)的雜音。臨床上,能觸及細(xì)震顫者則往往可聽到雜音,如聽不見雜音則應(yīng)懷疑是否觸及細(xì)震顫,但有雜音存在不一定都能觸及細(xì)震顫,因聽覺對頻率較高的聲波較敏感、而觸覺則對頻率較低者為敏感。如發(fā)生聲波頻率較高,超過觸診可能觸及的上限時(shí),則可能聽到雜音而不能觸及細(xì)震顫。
按細(xì)震顫出現(xiàn)的時(shí)期,可分為收縮期,舒張期及連續(xù)性三種。其出現(xiàn)部位和臨床意義見表8-1-1。
表8-1-1 心臟各種震顫的臨床意義
時(shí)間部位疾病收縮期胸骨右緣第二肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間肺動脈狹窄胸骨左緣第三、四肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性胸骨左緣第二肋間及其附近動脈導(dǎo)管未閉(三)心包磨擦感
正常心包腔內(nèi)有少量液體以潤滑心包的臟、壁層。當(dāng)心包發(fā)生炎癥時(shí),由于纖維素的沉著,使臟、壁層心包膜均變粗糙,隨著心臟的搏動而互相磨擦發(fā)生震顫,可在心前區(qū)觸知即為心包磨擦感。在胸骨左緣第三、四肋間處最為明顯。因該處心臟表面不受肺臟復(fù)蓋而接近胸壁之故。坐位時(shí)或在深呼吸的末期更易觸及。如心包膜腔內(nèi)有較多的滲出時(shí),則磨擦感可消失。