纈沙坦可顯著降低C反應(yīng)蛋白水平

前不久，第4屆諾華“全面干預(yù)心血管事件鏈”高層論壇在上海召開。論壇上報告的一項名為“纈沙坦強化降壓及降低高敏C反應(yīng)蛋白療效評估”（Val-MARC）的臨床研究成為亮點之一。

來自華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科的廖玉華教授介紹了該研究相關(guān)內(nèi)容，他在闡述冠狀動脈粥樣硬化的炎癥機制及其干預(yù)措施的時候表示，C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的升高不僅提高了心肌梗死和卒中的風(fēng)險，同時也提高了進展成為高血壓的風(fēng)險，而阻斷血管緊張素受體可能具有抗炎效應(yīng)。Val-MARC研究結(jié)果顯示，血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)類藥物纈沙坦(代文)在降壓的同時還可以降低高敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)水平，且這種作用不依賴于血壓的降低。

Val-MARC研究于今年5月在美國高血壓學(xué)會(ASH)年會上首次公布，相關(guān)論文發(fā)表在今年7月出版的《高血壓》（Hypertension）雜志上。

CRP參與動脈粥樣硬化炎癥過程

廖玉華教授指出，動脈粥樣硬化是一種血管壁炎癥性疾病，但臨床上達成這一共識經(jīng)歷了相當(dāng)長的時間。早在19世紀中葉，德國病理學(xué)家Virchow博士就提出，“動脈粥樣硬化的發(fā)生是動脈內(nèi)膜炎癥反應(yīng)的結(jié)果”，但當(dāng)時并未引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注。直到1976年，“動脈粥樣硬化是動脈對損傷的反應(yīng)”這一假說才被接受。

自上世紀80年代首次發(fā)現(xiàn)CRP存在于人類大動脈粥樣硬化病變內(nèi)以來，越來越多的新證據(jù)表明，CRP在血管損傷過程中起直接作用。它不僅具有調(diào)節(jié)單核細胞聚集作用，而且還可刺激組織因子生成，激活補體，從而啟動凝血過程，直接影響冠心病病程。也就是說，CRP不僅是炎癥標志物，還直接參與了炎癥過程。目前，CRP已被認定為心血管事件的獨立預(yù)測因子，更為重要的是，如果中重度高血壓患者hsCRP水平很高的話，其心臟病、卒中發(fā)作的危險性也會隨之加倍。因此，2003年推出的ESH/ESC高血壓防治指南強調(diào)，高血壓患者需檢測hsCRP水平。

獨立于降壓外的降CRP作用

已有研究表明，通過采用阿司匹林、他汀類藥物可降低CRP水平，從而降低冠心病危險。血管緊張素Ⅱ是一種潛在的促炎癥介質(zhì)，阻斷血管緊張素受體是否可以降低hsCRP水平？Val-MARC研究對此給予了肯定回答。

Val-MARC研究共納入全美384個初級醫(yī)療機構(gòu)的1668例中重度高血壓患者。該研究對比了單獨使用纈沙坦(160毫克/天，2周后加量至320毫克/天)，或纈沙坦/氫氯噻嗪復(fù)方藥物(復(fù)代文，纈沙坦160毫克/氫氯噻嗪12.5毫克/天，2周后加量至320/12.5毫克/天)作為抗高血壓初始治療的療效。

研究結(jié)果表明，經(jīng)過6周治療，無論性別或種族，纈沙坦/氫氯噻嗪復(fù)方藥物組患者收縮壓和舒張壓下降幅度較單獨使用纈沙坦組更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；纈沙坦可顯著降低hsCRP水平，該效應(yīng)還可延續(xù)至其后的12周，而復(fù)方藥物組的基本沒有變化，兩組間差異有顯著性。在亞組分析中均可發(fā)現(xiàn)單獨使用纈沙坦可降低hsCRP水平，且未發(fā)現(xiàn)hsCRP水平下降與血壓下降相關(guān)。

不過，廖玉華教授也提醒說，纈沙坦/氫氯噻嗪復(fù)方藥物盡管較單藥降壓更顯著，但沒有降低CRP。這一現(xiàn)象是否表明噻嗪類利尿劑抵消了纈沙坦的作用◇他分析說，目前已知噻嗪類利尿劑可增加胰島素抵抗，在某些情況下可導(dǎo)致不良的代謝變化如增加纖溶酶原激活物抑制因子1型(PAI-1)水平，而后者與hsCRP水平增加相關(guān)。但因為該研究入組患者為中重度高血壓，出于倫理學(xué)考慮，沒有設(shè)安慰劑對照組，也沒有設(shè)單獨利尿劑組。所以，盡管現(xiàn)在還沒有噻嗪類利尿劑影響血管炎癥標志物的充分證據(jù)，但這種差異現(xiàn)象仍然值得進一步研究。

近年相繼發(fā)表的多項相關(guān)臨床研究證實，ARB對心血管系統(tǒng)具有顯著的保護作用,其中纈沙坦已獲得FDA批準用于治療心梗后和心衰患者。進一步的研究如Val-MARC提示ARB還具有抗炎的作用。目前認為，ARB通過兩種途徑發(fā)揮抗動脈粥樣硬化炎癥的作用：一是通過阻斷血管緊張素系統(tǒng)，發(fā)揮抗氧化應(yīng)激、抗高血壓、抗細胞增殖和細胞炎癥作用；二是通過增強胰島素敏感性，干預(yù)動脈粥樣硬化形成。

本屆論壇議題涉及心血管、糖尿病、腎病多個學(xué)科，國內(nèi)心血管、腎臟疾病以及糖尿病領(lǐng)域的專家，如諸駿仁、劉力生、潘長玉、張訓(xùn)、胡大一、戚文航教授等與來自美國的兩位專家一道，對心血管、糖尿病和腎臟疾病的治療提出了許多新見解。論壇主辦方還選擇抗高血壓藥物ARB是否存在降壓之外的作用以及臨床上是否存在代謝綜合征兩方面話題展開了兩場高水平的辯論，與會的100余名國內(nèi)各地的醫(yī)生積極參與會場討論與辯論，氣氛熱烈而充實。