心力衰竭的藥物與非藥物治療——解讀我國2007版《慢性心力衰竭診斷治療指南》

在過去的10~15年間，心力衰竭的治療目的已從改善血液動力學，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌過度激活、改善心臟重塑、提高生活質(zhì)量，以及延長壽命。為適應(yīng)醫(yī)學發(fā)展，使我國各級醫(yī)生與時俱進，我國心力衰竭專家組正式發(fā)表了2007年版《慢性心力衰竭診斷治療指南》（簡稱《指南》）。本文僅重點地對該《指南》新增加或修改之處作要點介紹。

凸顯關(guān)鍵性藥物治療作用

在治療方面，本《指南》的重點仍是藥物治療。對血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用，改動較大。

心衰治療基礎(chǔ):利尿劑

《指南》重新強調(diào)了利尿劑在心力衰竭治療中的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用，利尿劑控制緩解心衰癥狀“立竿見影”，是其他任一有效“生物學治療”的基礎(chǔ)。當然在慢性心衰中必須合用抑制交感和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物，因為利尿劑只能控制癥狀和液體潴留，而不能改善心臟重塑和生存率。

心衰治療關(guān)鍵:抑制交感和RAAS的藥物

ACE抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是治療心力衰竭的基石，在各指南中均為IA類推薦。

β受體阻滯劑《指南》再次明確肯定了β受體阻滯劑在慢性心衰治療中的不可取代的一線位置，為IA類推薦。

β受體阻滯劑長期治療不僅能改善臨床情況、左室功能和心室重塑，在標準治療(利尿劑、ACEI等)基礎(chǔ)上又可將生存率提高34%~35%，而且是惟一有效降低猝死率的藥物。

除了三大里程碑研究已證實的三種制劑:卡維地洛、琥珀酸美托洛爾控釋片或緩釋片，以及比索洛爾之外，根據(jù)我國國情和具體實踐結(jié)果，本《指南》仍保留了酒石酸美托洛爾平片治療心衰的位置。應(yīng)用時需因人而異至靶劑量或最大耐受劑量。

ARB本《指南》中將“有心衰癥狀且左室射血分數(shù)(LVEF)降低，不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低，不能耐受ACEI的患者”，使用ARB增加為Ⅰ類建議，反映了ARB在慢性心衰治療中循證醫(yī)學證據(jù)的進展，使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物學治療。

醛固酮受體拮抗劑

如能在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，有利于抑制“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，進一步抑制醛固酮的有害作用。

應(yīng)用時必須權(quán)衡其降低心衰死亡與住院益處和致命性高鉀血癥危險，“在不能檢測血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風險大于益處”。

應(yīng)明確的是:心衰患者應(yīng)用此類藥物的目的是“生物學治療”，而非作為利尿劑應(yīng)用，劑量不宜過大。

重要輔助治療：地高辛

洋地黃由于不屬于“生物學治療”范疇，對死亡率的影響呈中性。但《指南》仍傾向于將其作為較重要的輔助治療，用于改善臨床癥狀，減少慢性心衰患者住院率，尤其適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并有快速室率的心房顫動。

將心衰扼制在“搖籃里”

新版《指南》引入心衰新階段分級，強調(diào)從源頭阻斷心衰發(fā)生發(fā)展。

新版《指南》對慢性心力衰竭提出了新的“階段分級”，即A、B、C、D4個階段，包括了心力衰竭的發(fā)生和進展全過程。

該分級建議是對紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級的補充，而非替代。NYHA分級主要針對“階段分級”中C和D階段患者，而“階段分級”還包括了發(fā)展為心力衰竭的危險因素(A階段)和心臟結(jié)構(gòu)變化(B階段)，提出在左室功能不全或癥狀出現(xiàn)之前采取治療措施，可降低心力衰竭病殘率和死亡率，強調(diào)醫(yī)患高度重視并控制這些危險因素，更加注重從心力衰竭發(fā)生的源頭和進程上阻斷心血管事件鏈，切實做到以預(yù)防為首，阻斷心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。

本次《指南》新增內(nèi)容主要有以下部分：

非藥物治療

心臟再同步化治療(CRT)和埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)作為慢性心衰治療的重要進展在本《指南》中也得到了認可。本指南首次將“對于經(jīng)優(yōu)化藥物治療，LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ級、竇性節(jié)律、心臟失同步(目前定義為QRS間期>0.12s)的患者，應(yīng)接受CRT治療，除非有禁忌證”列為Ⅰ類建議(證據(jù)A)。另外，ICD對預(yù)防心衰患者猝死有非常重要的意義，推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后相對較好的心衰患者。

舒張期心力衰竭

本次《指南》增加心臟舒張功能不全一節(jié)，也是為何本次指南標題將“慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南”改為“慢性心力衰竭診斷治療指南”的原因。目前對舒張性心衰的治療尚缺乏特異措施，主要著重于控制血壓、控制房顫律或心室率，改善心肌缺血和左室肥厚等。

瓣膜性心臟病

瓣膜性心臟病患者的主要問題是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。其治療關(guān)鍵是適時修復(fù)瓣膜(手術(shù)修補或置換瓣膜)。由于該病的臨床特殊性，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療慢性心衰的長期臨床試驗，均未入選此類患者。

有伴隨疾病心衰患者的治療

本《指南》均列專節(jié)介紹某些特殊人群，如并存其他心血管疾病(高血壓、冠心病和心律失常)、或伴非心血管疾病(糖尿病、貧血、肺部疾病和腎功能不全等)的心衰患者，應(yīng)如何應(yīng)用心衰藥物。

慢性心衰急性加重時的治療

這部分是各級醫(yī)師經(jīng)常遇到和感到困惑的問題，本《指南》增加專節(jié)介紹對慢性心衰急性加重時如何選用藥物，如何處理正在應(yīng)用β阻滯劑的患者等問題，做了簡明扼要的闡述?！吨改稀诽貏e強調(diào)在長期心衰治療中要注重保持機體的“干重”，警惕水鈉潴留再現(xiàn)，并及時使用利尿劑。

《指南》的制定以現(xiàn)有循證醫(yī)學為證據(jù)不斷更新發(fā)展，旨在以最佳手段使多數(shù)患者獲益。Braunwald教授早在本世紀初就指出，在21世紀，心血管醫(yī)生面臨的兩個戰(zhàn)場是“心力衰竭”和“心房顫動”。相信新指南的出版將進一步推動和促進臨床心力衰竭的規(guī)范診治，使心力衰竭患者更大獲益。

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慢性心力衰竭診斷治療指南(節(jié)選)

心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和β受體阻滯劑。為進一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。

△利尿劑

利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。所有有液體潴留證據(jù)或原先有過液體潴留的患者,均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類,A級)。

利尿劑必須最早應(yīng)用。利尿劑可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)發(fā)揮作用緩解癥狀,而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。

利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅰ類,C級)。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(Ⅰ類,B級)。

△ACEI與ARB

除非有禁忌證或不能耐受,全部慢性心衰患者必須終身應(yīng)用A鄄CEI,階段A人群也可應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用,如無液體潴留亦可單獨應(yīng)用。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用,與阿司匹林合用對冠心病患者利大于弊。A鄄CEI起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能,以后定期復(fù)查。肌酐增高30%~50%為ACEI應(yīng)減量或停用。合用醛固酮受體拮抗劑時,ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿劑。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可用于A階段患者預(yù)防心衰發(fā)生,亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者。

△β受體阻滯劑

所有慢性收縮性心衰、紐約心臟病學會(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級患者(LVEF<40%),均須終身應(yīng)用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或不能耐受。

NYHAⅣ級心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。

應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時即可及早期加用β受體阻滯劑。

△地高辛

地高辛適用于已在應(yīng)用A鄄CEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可同時應(yīng)用以上藥物。

地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用,因而不主張早期應(yīng)用,亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級患者。

急性心肌梗死后特別是有進行性心肌缺血患者,應(yīng)慎用或不用地高辛。

地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者,除非已安置永久性起搏器。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物合用須謹慎。

△醛固酮受體拮抗劑

該藥適用于NYHAⅢ~Ⅳ級的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可應(yīng)用。

螺內(nèi)酯起始量為10毫克/天,最大劑量為20毫克/天,酌情亦可隔日給予。

一旦開始應(yīng)用該藥,應(yīng)立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,減量ACEI。