規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用要落到實處

在這次抗震救災(zāi)中，抗菌藥物的使用占有很大比例。它是控制細(xì)菌感染和多種傳染病的有效藥物，至今在我國仍是用量最大，使用最廣泛的藥物?？墒?，人們對抗菌藥物的過度信賴卻導(dǎo)致了不合理應(yīng)用與濫用。如何規(guī)范抗菌藥物的合理使用一直是臨床醫(yī)務(wù)工作者和政府衛(wèi)生主管部門關(guān)注的焦點，衛(wèi)生部多次發(fā)文要求加強抗菌藥物的使用管理。作為衛(wèi)生部“抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測中心”顧問專家，本文作者對抗菌藥物特別是喹諾酮類藥物的管理和臨床使用進(jìn)行了深入剖析，并提出很多有積極意義的新觀點。

不久前，衛(wèi)生部辦公廳發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（以下簡稱“通知”），進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員對抗菌藥物的合理使用。早在2004年，衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部就頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（以下簡稱“指導(dǎo)原則”）在全國實施。各地都認(rèn)真積極地貫徹落實，從有限的統(tǒng)計資料可見，不少地區(qū)的抗菌藥物使用比例已見下降。筆者認(rèn)為，要抓住熱點將規(guī)范用藥落到實處。

抗菌藥物必須實行分級管理

國外成功經(jīng)驗已證實，沒有嚴(yán)格的藥事管理，合理用藥將是一句空話?，F(xiàn)在在全國范圍內(nèi)已實行了購買和使用抗菌藥物必須憑醫(yī)生處方的規(guī)定，從源頭上結(jié)束了數(shù)十年不加管理限制的歷史。但在醫(yī)療機構(gòu)中，對抗菌藥物的分級管理還剛剛起步?！爸笇?dǎo)原則”規(guī)定，“各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機構(gòu)實際，根據(jù)抗菌藥物特點，臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理”。同時對藥品“分級原則”和“分級管理辦法”都作了規(guī)定，然而對各等級藥品的種類未作限定。

現(xiàn)在有的省市醫(yī)療機構(gòu)已規(guī)定了分等級管理的具體品種，可在具體實施中還有一定難度。其主要原因在于：①國內(nèi)長期以來不論是名醫(yī)名家，還是剛?cè)〉眯嗅t(yī)執(zhí)照的年輕醫(yī)生，不論是著名的教學(xué)醫(yī)院，還是基層衛(wèi)生室，凡是臨床醫(yī)師都可選用所有的抗菌藥物。許多人習(xí)以為常，邁不出分等級管理這一步，似乎藥品品種一限制就影響臨床診治。②鑒于眼前醫(yī)療工作面臨的社會壓力，很多人擔(dān)心分級管理會激發(fā)醫(yī)患矛盾。其實，我們在國外進(jìn)修學(xué)習(xí)時都已看到，那里的醫(yī)生自覺地遵守抗菌藥物分等級管理的規(guī)定，并沒影響醫(yī)療或有硬性規(guī)定的感覺，而分級管理分級負(fù)責(zé)，提高了用藥水平，也有利于共同承擔(dān)醫(yī)療任務(wù)和風(fēng)險。

衛(wèi)生部的“通知”明確了屬“特殊使用”的品種，完全是根據(jù)“指導(dǎo)原則”中的“分級原則”和“分級管理辦法”而確定的，其中包括“不良反應(yīng)明顯”的萬古霉素、去甲萬古霉素、多粘菌素、兩性霉素B等;“不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物”，如亞胺培南、美洛培南、頭孢吡肟等;“新上市的抗菌藥物”如伏立康唑、卡泊芬凈;“其療效或安全性任一方面的臨床資料尚缺少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者”，如伊曲康唑等;屬“藥品價格昂貴”的有兩性霉素B含脂制劑、卡泊芬凈、伏立康唑等。這些藥物當(dāng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)時，應(yīng)經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，處方需經(jīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。經(jīng)過如此嚴(yán)格的管理，可阻止濫用，減緩細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，延長藥物臨床有效的壽命，減少不良反應(yīng)，控制醫(yī)藥費用的增長。

加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的管理

在“指導(dǎo)原則”中已按清潔手術(shù)、清潔－污染手術(shù)、污染手術(shù)等分類，對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用作了原則規(guī)定，但并沒有具體限定何種手術(shù)選用哪種抗菌藥?，F(xiàn)在，已有一些省市為貫徹“指導(dǎo)原則”制定了“實施細(xì)則”，對圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的品種做了規(guī)定，給臨床提供了方便。這次衛(wèi)生部在“通知”中提供了“常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表”，將促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防的應(yīng)用規(guī)范。從表中列出可選擇的抗菌藥物品種來看，其規(guī)定較松，如神經(jīng)外科手術(shù)可選用第一、二代頭孢和頭孢曲松預(yù)防感染。各醫(yī)療機構(gòu)可依據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌的藥敏情況，制訂具體的預(yù)防用藥方案，指導(dǎo)臨床用藥。

現(xiàn)在存在的主要問題是，有的醫(yī)療機構(gòu)至今未下決心規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥，擔(dān)心規(guī)范用藥會增加術(shù)后感染率。其實，全世界大量多中心的臨床驗證已證實規(guī)范預(yù)防用藥不僅減少了抗菌藥的使用量，降低了不良反應(yīng)，而且降低了感染率，延緩了細(xì)菌耐藥產(chǎn)生。我們應(yīng)堅信循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)結(jié)論，借助“通知”規(guī)范預(yù)防用藥的重要一步。

通常外科醫(yī)師對抗菌藥物的了解不如內(nèi)科醫(yī)師為深。因此，建議醫(yī)院的藥事專業(yè)委員會組織有關(guān)專家與外科醫(yī)師面對面地商議，如何按照“指導(dǎo)原則”和“通知”的要求，制定本科圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的細(xì)則，并實實在在地予以實施。以后邊落實邊修正、充實，分步向“指導(dǎo)原則”和“通知”的要求靠攏。

加強對氟喹諾酮類抗菌藥應(yīng)用的管理

氟喹諾酮類抗菌藥是由化學(xué)合成而得的。我國的化學(xué)合成能力很強，原料藥價格又便宜，醫(yī)用、農(nóng)用、獸用都很廣、很濫。即使在門急診處理一般的腹瀉、咽痛、咳嗽也在選用這類藥物，導(dǎo)致不少細(xì)菌對其耐藥性明顯增長，大大降低了臨床療效。如大腸埃希菌的耐藥率已達(dá)60%。

從氟喹諾酮類藥物的特點和耐藥性增長的事實出發(fā)，“指導(dǎo)原則”對其適應(yīng)證作了明確限定，即主要用于革蘭陰性桿菌，衣原體屬、支原體屬、軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)病原所致的泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸道感染、傷寒沙門菌感染，志賀菌屬腸道感染，甲氧西林敏感葡萄球菌感染，腹腔、膽道、盆腔感染，與其他藥物聯(lián)合用于耐藥結(jié)核和其他分枝桿菌感染，某些新品種還可用于肺炎鏈球菌等鏈球菌屬及部分厭氧菌感染。其中并沒有將預(yù)防用藥作為主要的適應(yīng)證。

事實上，至今仍有些臨床醫(yī)師超過規(guī)定范圍選用氟喹諾酮類藥物。為此，衛(wèi)生部在“通知”中又次強調(diào)“必須嚴(yán)格掌握氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用指征，加強管理”，并具體指出“除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他系統(tǒng)的外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥”。

規(guī)范用藥是一項艱巨的任務(wù)，全世界都極其重視，而許多國家都會經(jīng)歷不同程度長期又艱難的過程。過去，我們合理用藥主要作正面宣傳和倡導(dǎo)，現(xiàn)在有了指導(dǎo)臨床用藥的規(guī)范性文件，醫(yī)務(wù)人員必須以循證醫(yī)學(xué)的觀點，對社會和病員負(fù)責(zé)的精神，積極認(rèn)真地落實規(guī)范用藥，以提高診治水平，保證醫(yī)療質(zhì)量。

（作者單位：復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 張永信）