兼收并蓄不拘一格——汪承柏教授談中西醫(yī)結(jié)合防治慢性重型肝炎的對策

兼收并蓄 不拘一格

——汪承柏教授談中西醫(yī)結(jié)合防治慢性重型肝炎的對策

2003年11月07日

慢性重型肝炎發(fā)病率高、治療難度大、病死率也非常高。中國中西醫(yī)結(jié)合學會肝病專業(yè)委員會前副主任委員汪承柏教授從“七五”期間承擔全軍“中西醫(yī)結(jié)合治療慢性重型肝炎”攻關(guān)課題至今，不斷總結(jié)中西醫(yī)結(jié)合防治慢性重型肝炎的經(jīng)驗。汪承柏教授認為，在防治并發(fā)癥、兼治并存病以及治療特殊見癥等方面，中西醫(yī)結(jié)合具有優(yōu)勢，根據(jù)不同的誘因采取相應(yīng)的中西醫(yī)結(jié)合診治方案，可以大大提高慢性重型肝炎的療效。

用藥：四用四不用

解放軍302醫(yī)院收治的慢性重型肝炎患者來自全國各地，很多患者轉(zhuǎn)入前用藥就很復(fù)雜，一般都用藥10余種而無效。對此，汪承柏教授進行了認真總結(jié)，形成了用藥思路。他用藥的基本原則是：“該用的就用，不該用的忌用。選用什么樣的藥，根據(jù)要充足，針對性要強”，不能一見到病情加重，就什么藥都用，這樣對病人病情救治不利。具體用藥方面，汪承柏教授的體會是四用四不用。

四用即用支持療法（包括調(diào)整電解質(zhì)、對癥及補充人血白蛋白）、用保肝藥、用維生素K1、用中藥。汪承柏指出，即使是臨床上四用的藥物，也宜適當掌握用量。如維生素K1，用量太大沒有好處，因為肝臟合成的凝血因子是沒有活性的，它們在維生素K1作用下成為有活性的因子。用維生素K1量越大，凝血因子激活越多，短期內(nèi)使PA（血清前白蛋白）有所上升，但幾天后則迅速下降，這是因為凝血因子被大量維生素K1激活，肝內(nèi)所存無幾所致。一般來說，人體日需維生素K18微克/千克體重，若以體重70公斤計算，只需560微克，所以汪承柏教授建議每天只用維生素K110毫克。人血白蛋白也要視病情而定，如為血漿白蛋白低或有腹 水、內(nèi)毒素血癥、發(fā)燒等，補充人血白蛋白量可以大一些。中藥則要根據(jù)證型、總膽紅素值而確定用量。

四不用（或慎用）是指抗菌素（在未找到明確感染時不用或慎用）、免疫激活劑（慢性肝炎本身為免疫失調(diào)，免疫激活可導(dǎo)致病情惡化）、免疫抑制劑（如激素對慢性重癥瘀膽肝炎，持久不愈者可能有臨時效果，但停用后反彈及所發(fā)生的副作用均可導(dǎo)致病情惡化）、生物制品（包括輸入血漿，血漿置換宜慎用。這是因為治療效果并不理想且可能導(dǎo)致重疊感染）。

注意：防治并發(fā)癥

慢性重癥肝炎難免出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如消化道出血、腹膜炎等。這些并發(fā)癥不僅可加重病情，而且還可導(dǎo)致其它并發(fā)癥，如消化道出血會瘀積于腸道，腸道積血又有利于細菌繁殖。解放軍302醫(yī)院研究發(fā)現(xiàn)，出血6小時以內(nèi)細菌繁殖處于抑制狀態(tài)，7至18小時，細菌繁殖處于高峰期，在此期間最容易發(fā)生腹膜炎，用抗菌素后雖能使炎癥消退，但可發(fā)生內(nèi)毒素血癥、中毒性腸麻痹，進而影響腎臟循環(huán)導(dǎo)致少尿無尿，發(fā)生尿毒癥、腦水腫、氨中毒等一系列致死性并發(fā)癥。因此，在發(fā)生出血并用三腔管或其他手段止血后，應(yīng)以預(yù)防為主，采用通臟中藥將腸道積血排盡。

兼治：并存病及特殊見癥

慢性重型肝炎實質(zhì)上是一種大內(nèi)科病，可以有多種不同系統(tǒng)的并存病，包括呼吸、消化、內(nèi)分泌、代謝、心血管等。有些單用西藥難以控制，即使有特效藥，也可能因會加重肝腎損害而不宜用。臨床上常遇到合并B型預(yù)激綜合征的患者，西醫(yī)心血管專家提出用乙胺碘呋酮，但考慮該藥對肝腎有損害，而且可加重消化道癥狀，此時汪承柏教授往往采用中藥治療，可使患者癥狀消失。

慢性重型肝炎與慢性肝炎類似，有諸多特殊見癥，有些見癥十分嚴重，甚至會影響療效。汪承柏教授曾見數(shù)例入夜煩躁不安，大喊大叫，檢查血氨、電解質(zhì)正常（無低鈉性腦水腫），用過多種鎮(zhèn)靜劑無效的病人。中醫(yī)癥見精神萎靡、脈細數(shù)、舌尖紅、舌苔黑而干燥無津、數(shù)日未進食、喜冷飲，此時根據(jù)中醫(yī)辨證，屬心經(jīng)有熱，給予梔子、丹皮、黃連連服三劑，癥狀就完全消失。

治療：堅持三條原則

慢性重型肝炎是一種復(fù)雜而疑難的病癥，尤其是非肝實質(zhì)壞死型的慢性重型肝炎，是由諸多誘因促使慢性重癥瘀膽肝炎演變而來的，其病情雖不如壞死型危重，但若診療有誤，同樣可導(dǎo)致不良后果。在臨床實踐中，汪承柏教授認為，要堅持三條治療原則，一是針對不同誘因，因為不同的誘發(fā)因素，可能有不同的發(fā)生機制，要通過治療清除誘因，方可取效。二是中藥用量要視病情而異。如總膽紅素超過171微毫摩爾/升，涼血活血中藥用量可超過常用量5至10倍或更多方可取得顯效速效。三是配用西藥，要慎之又慎，以免加重病情。

嚴控：內(nèi)毒素血癥

導(dǎo)致慢性重型肝炎病情加重的病因中內(nèi)毒素血癥最為多見，也是最為重要的因素。內(nèi)毒素血癥目前尚無特效藥，而中藥對內(nèi)毒素血癥有顯著作用。汪承柏教授指出，盡管內(nèi)毒素血癥癥狀很重，但若在7到10日內(nèi)使用中藥，確能改善癥狀，降低總膽紅素，提高PA值。具體方案為，對于高熱、中毒癥狀重者，靜脈輸入人血白蛋白（白蛋白可與血中內(nèi)毒素物理性結(jié)合，暫時緩解中毒癥狀，降低體溫）；口服非吸收性抗菌素（如黃連素，若不能口服，可保留灌腸），以抑制大腸桿菌，減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生；適當使用瀉藥以減少腸道內(nèi)毒素的吸收；重點運用中藥進行調(diào)理。

汪承柏教授認為，內(nèi)毒素血癥的中醫(yī)辨證為虛實夾雜。常見證型有血瘀脾虛、熱毒熾盛、陰虛潮熱等，部分病例有陽明熱盛。臨床應(yīng)用時應(yīng)結(jié)合其作用機制和證型選用以下藥物：補氣藥中的人參、黃芪、香菇、靈芝，活血藥中的川芎等，它們均可增強機體免疫力，促進內(nèi)毒素滅活。另外，清熱解毒的中藥穿心蓮、金銀花、蒲公英、板藍根、山豆根、黃連、敗醬草、魚腥草等有破壞內(nèi)毒素作用，大黃、丹參、梔子、金銀花、連翹、蒲公英、地丁、黃連、黃芩等可抑制腸道革蘭氏陰性細菌生長，達到調(diào)整腸道菌群，減少內(nèi)毒素產(chǎn)生的目的。清熱解毒中藥還有保護線粒體結(jié)構(gòu)、呼吸功能和活力的作用，并可防止內(nèi)毒素所引起的過氧化作用。通里攻下的大黃、元明粉等可以排除胃積滯，減少內(nèi)毒素吸收。

汪承柏教授還介紹，若慢性肝炎患者在發(fā)病期間應(yīng)用日達仙、干擾素、胸腺肽等免疫激活劑而演變成慢性重型肝炎，使用活血化瘀中藥可抑制免疫反應(yīng)。還有的患者由于使用激素而發(fā)生腹膜炎、多臟器真菌感染、內(nèi)分泌失調(diào)及消化道出血等，這是因為激素為助陽之品，用藥早期患者可以表現(xiàn)為陽盛，但隨著用量增加、用藥時間延長，停藥之后則會出現(xiàn)腎陽虛，此時應(yīng)使用溫補腎陽、涼血活血中藥治療。