醫(yī)學(xué)藥學(xué)不“握手”合理用藥難保障

醫(yī)學(xué)與藥學(xué)的精細(xì)分科，使醫(yī)師與藥師的工作職能相對(duì)獨(dú)立，也使得醫(yī)和藥相對(duì)分離。但是臨床合理用藥的需求在呼喚著醫(yī)和藥的融合。

醫(yī)師篇　渴望改善知識(shí)結(jié)構(gòu)

在我國，醫(yī)師擁有藥品處方權(quán)，用藥是否合理，醫(yī)師的藥學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)與素養(yǎng)起著決定性的作用。那么，醫(yī)師的藥學(xué)知識(shí)如何呢？

薄弱的基礎(chǔ)教育

藥理學(xué)是醫(yī)學(xué)生的必修課。對(duì)大多數(shù)醫(yī)師而言，他們接受的大學(xué)本科教育，與藥學(xué)直接相關(guān)的課程就只有這一門，學(xué)時(shí)是短短的一個(gè)學(xué)期。以后也沒有相關(guān)的繼續(xù)教育了。接受采訪的多位醫(yī)師在被問及藥學(xué)知識(shí)結(jié)構(gòu)的形成時(shí)，均沒有提及本科的藥理學(xué)教育。

對(duì)此，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床藥理研究所所長(zhǎng)肖永紅有自己的看法：“這樣的課程設(shè)置不能滿足臨床實(shí)踐的需要，除藥理學(xué)的教育外，還應(yīng)增加臨床藥理學(xué)的教育?！?/p>

肖永紅解釋說，藥理學(xué)主要闡述藥物發(fā)生作用的基礎(chǔ)原理，而臨床藥理學(xué)的研究則是在人體內(nèi)進(jìn)行的，用來指導(dǎo)醫(yī)師臨床合理用藥、開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、提高藥物治療水平。

“我國1989年才出版了第一本《臨床藥理學(xué)》教材。直到現(xiàn)在，《臨床藥理學(xué)》在許多醫(yī)學(xué)院校是選修課，僅有少數(shù)學(xué)校將其列為必修課?！比嗣裥l(wèi)生出版社編輯宋秀全說。而從1947年美國Cornell大學(xué)舉辦臨床藥理學(xué)講座算起，這門學(xué)科至今已有將近60年的歷史了。

肖永紅說：“臨床藥理學(xué)經(jīng)歷了一個(gè)從無到選修、必修的過程，這說明大家在逐漸重視?！钡J(rèn)為目前還不夠普及。

局限的“傳幫接帶”

接受采訪的醫(yī)師們提到，從畢業(yè)實(shí)習(xí)、各科室輪轉(zhuǎn)，直到分配到某個(gè)具體的崗位，“傳幫接帶”是他們更新藥學(xué)知識(shí)的主要途徑。

“這可以幫助醫(yī)師迅速全面掌握各種藥物的臨床應(yīng)用。”衛(wèi)生部北京醫(yī)院藥學(xué)部副主任胡欣肯定了這一做法。但他也表示，“每一個(gè)科室有相對(duì)固定的用藥范圍和特點(diǎn)，久而久之，醫(yī)師的用藥范圍也固定下來了。事實(shí)上，一個(gè)醫(yī)生只熟悉?？扑幬锸遣荒苓m應(yīng)臨床需要的?！?/p>

肖永紅則認(rèn)為，對(duì)更新藥學(xué)知識(shí)而言，“傳幫接帶”的方式有滯后性。

不“解渴”的藥品說明書

醫(yī)師獲取藥物知識(shí)的另一個(gè)途徑是查閱藥學(xué)雜志、書籍和醫(yī)藥代表的宣傳資料。但胡欣認(rèn)為，這些材料對(duì)臨床醫(yī)師而言缺乏針對(duì)性。

“另外，雜志或醫(yī)藥代表的宣傳資料主要以藥品說明書為主。而在我國，多數(shù)藥品說明書沒有藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物相互作用等方面的材料，因?yàn)椤端幤饭芾矸ā穼?duì)此沒有硬性規(guī)定?！焙勒f，“但這些內(nèi)容對(duì)醫(yī)師的合理用藥很有幫助。”

肖永紅說：“許多醫(yī)師只重視藥物的用法用量、禁忌、不良反應(yīng)，而忽略藥物的藥理毒理、藥代動(dòng)力學(xué)、藥物的相互作用，這就給藥物配伍和個(gè)體給藥埋下了隱患。”他呼吁加強(qiáng)對(duì)藥品說明書的細(xì)化管理：“藥品說明書的這種不足，已成為醫(yī)師詳細(xì)了解藥物尤其是新藥的一個(gè)障礙?！?/p>

有潛力的藥學(xué)信息系統(tǒng)

醫(yī)師更新藥物知識(shí)的途徑是多元的。胡欣認(rèn)為，“除了傳統(tǒng)的方式外，運(yùn)用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立藥學(xué)信息咨詢系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)藥學(xué)情報(bào)的自動(dòng)化處理和檢索是發(fā)展趨勢(shì)。”

肖永紅介紹說，在美國，上世紀(jì)90年代初期就已經(jīng)有90％的藥學(xué)情報(bào)中心（DICS）采用計(jì)算機(jī)，還可以通過院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)院圖書館聯(lián)接。除此之外，還有政府行政部門組建的實(shí)用藥品信息數(shù)據(jù)庫，如PDR（Physician＇sDeskReference），所有在美國上市藥品的成分、療效、藥理、藥效、藥代動(dòng)力學(xué)等資料應(yīng)有盡有。為了保證PDR內(nèi)容的新鮮，印刷版每年修訂，網(wǎng)絡(luò)版則即時(shí)更新，并且可以下載。記者通過google搜索PDR，得到了近百萬條鏈接。

我國的情況卻不那么樂觀。胡欣介紹說，北京醫(yī)院在兩年前就引進(jìn)了相關(guān)軟件，醫(yī)師可以即時(shí)查詢，但還沒有連接到整個(gè)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)上。而從全國看，擁有類似系統(tǒng)的醫(yī)院更是鳳毛麟角。

不僅醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)如此，從外部講，我國目前也沒有一個(gè)權(quán)威的藥學(xué)信息數(shù)據(jù)庫供查詢。

藥師篇 走向臨床路有多長(zhǎng)

臨床藥學(xué)何時(shí)變主動(dòng)

臨床藥學(xué)的主要職責(zé)是參與臨床合理用藥、進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)和從事藥物信息的收集與咨詢服務(wù)。但一項(xiàng)調(diào)查顯示，我國醫(yī)院臨床藥學(xué)的工作處于被動(dòng)狀態(tài)。

第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部對(duì)55所醫(yī)院作了一個(gè)調(diào)查，開展合理用藥評(píng)價(jià)工作的有19家（占34.55％），藥師參與臨床查房、會(huì)診的僅有9家（占16.36％），而且藥學(xué)服務(wù)的方式單一和落后，多數(shù)是面對(duì)面的口頭咨詢和電話咨詢。

中日友好醫(yī)院藥學(xué)部副主任張相林認(rèn)為，臨床藥學(xué)工作雖然獲得了藥學(xué)界的普遍支持和認(rèn)同，但發(fā)展還很緩慢。

胡欣也認(rèn)為，目前醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展是浮在上面的，服務(wù)的廣度、深度不夠。僅提供藥品的基本信息，或者作部分藥品的血藥濃度監(jiān)測(cè)，而對(duì)藥物合理利用的研究不足，還談不上指導(dǎo)臨床合理用藥。

究其原因，胡欣認(rèn)為，我國的臨床藥學(xué)一直偏重科研，而必要知識(shí)結(jié)構(gòu)的缺乏，則又使得藥師在與醫(yī)師的交流中缺乏自信心。

“臨床藥學(xué)工作的開展受人才、設(shè)備、觀念等方面的制約。同時(shí)這也是一種沒有任何經(jīng)濟(jì)利益回報(bào)的服務(wù)性工作?！睆埾嗔终J(rèn)為，我國臨床藥學(xué)工作要趕上國際先進(jìn)水平，可能需要幾代藥學(xué)人員的不懈努力。

臨床藥師，千呼萬喚不出來

專業(yè)化臨床藥師的培養(yǎng)，國外早在20世紀(jì)60年代就已開始。在20世紀(jì)90年代，美國已有臨床藥師15301人，在醫(yī)院工作的臨床藥師占藥師總數(shù)的25％。他們大都具有處方權(quán)，直接參與醫(yī)療，成為醫(yī)師選藥和用藥的參謀。

“但我國缺乏專職而且稱職的臨床藥師。由于缺乏這樣的人才，許多大型醫(yī)院即使有工作平臺(tái)，仍不能很好地開展臨床藥學(xué)工作，”胡欣表示，“這也是造成我國臨床藥學(xué)整體水平落后于先進(jìn)國家大約20年的重要原因。”

胡欣認(rèn)為，臨床藥師的培養(yǎng)應(yīng)從大學(xué)教育開始。我國目前的藥學(xué)本科教育是四年，而且課程設(shè)置以化學(xué)為主，藥學(xué)系畢業(yè)生由于缺乏醫(yī)學(xué)與治療學(xué)方面的知識(shí)，與醫(yī)師的交流存在障礙，更談不上指導(dǎo)醫(yī)師用藥了。而在美國，臨床藥師則需要經(jīng)過6年的大學(xué)教育和2年的臨床實(shí)踐培訓(xùn)。

早在1989年，我國華西醫(yī)科大學(xué)就設(shè)立了“臨床藥學(xué)”專業(yè)，但因缺乏大環(huán)境，畢業(yè)生較難開展實(shí)際工作。因此，專家們呼吁，除了加強(qiáng)基礎(chǔ)教育，建立完善的臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)制度外，臨床藥師的培養(yǎng)也需要一個(gè)良好的大環(huán)境。