藥師　臨床舞臺新主角

一位老年患者入院呼吸科治療一段時間后，護士報告他有癲癇樣發(fā)作。在病例討論時，臨床藥師從藥歷中發(fā)現(xiàn)，病人發(fā)生的不良事件與靜脈使用左氧氟沙星有時間上的先后關系。于是，藥師從喹諾酮類藥物的理化性質及透過血腦屏障并引起中樞興奮的可能機理進行了推測與解釋，提出病人可能是使用喹諾酮類藥物后誘發(fā)了癲癇。協(xié)助醫(yī)生及時調整了用藥方案，病人未再發(fā)生此類不良反應。

一位腎移植病人多次檢測發(fā)現(xiàn)，血藥濃度發(fā)生了較大幅度的升高，并且出現(xiàn)了不適，但自稱未調整過環(huán)孢菌素A的劑量和用藥時間。臨床藥師通過與病人交談，終于發(fā)現(xiàn)他同時服用的紅霉素近期調換了廠家，因此推測可能是該原因所致。進行劑量調整后，病人的病情得到了有效控制。

上海第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院藥學部主任、博士生導師胡晉紅教授介紹的這兩個病例，讓我們看到了臨床藥師的作用非同小可。

死亡病人中約1/3源于用藥不當

胡晉紅說，我國的注冊藥目前約有14萬種，由于新藥品、新劑型層出不窮，臨床醫(yī)生不可能對成千上萬的藥物及其不同產品有全面、詳細的了解，因此不合理用藥和藥物不良反應時有發(fā)生，并呈不斷增加的趨勢。有的門診醫(yī)生因對復方制劑了解不夠，又經(jīng)不住患者點藥，出現(xiàn)了重復開藥的現(xiàn)象。如同一張?zhí)幏郊乳_了阿莫西林膠囊，又開了君爾清分散片，實際上，后者是前者與克拉維酸鉀的復方制劑。又如扶他林片與戴芬膠囊出現(xiàn)在同一張?zhí)幏缴?，而這兩個藥的成分都是雙氯芬酸鈉，如果同時服用，劑量就會過大。

世界衛(wèi)生組織估計，全世界死亡的病人中約有1/3死于用藥不當。我國每年因藥物不良反應住院的病人可達250萬，住院病人中每年約有19.2萬人死于藥源性疾病。據(jù)悉，美國醫(yī)療機構藥師協(xié)會會員中現(xiàn)有10％以上的人直接從事臨床藥物治療工作，經(jīng)藥師參與臨床合理用藥挽回的直接經(jīng)濟損失達40億美元以上。日本一家300張床位的醫(yī)院，至少安排兩名藥師配合醫(yī)生工作。韓國1993年的調查表明，63％的疾病治療有藥師參與。

我國的臨床藥學在20世紀60年代開始進入萌芽狀態(tài)，20世紀70年代末80年代初一些大型醫(yī)院根據(jù)各自的條件，逐漸開展了不同程度的臨床藥學工作。1991年進一步規(guī)定三級醫(yī)院必須開展臨床藥學工作。20世紀90年代中期，我國醫(yī)院的藥學工作者提出了“全程化藥學服務”的新理念，強調藥師服務的范疇應從藥房推進到病床前、從醫(yī)院推廣到社區(qū)，將藥學服務延伸到藥物治療過程的前前后后。

“全程化藥學服務”確保服藥前中后安全

在上海長海醫(yī)院藥學部胡晉紅主任辦公桌對面的墻上，懸掛著一個超薄電視機。屏幕上5個畫面，分別顯示著醫(yī)院中心藥房、門急診藥房、新特藥藥房、中藥房和醫(yī)院大門外東信藥店的現(xiàn)場情況。打開終端連在院內各醫(yī)護工作站的藥學部計算機，由他們編撰的醫(yī)院藥學信息咨訊系統(tǒng)軟件，幾乎囊括了市場上2300多種藥品的各種信息，可供醫(yī)護人員隨時查詢；胡晉紅率藥學部在互聯(lián)網(wǎng)上建立的藥學服務網(wǎng)站（www.yaoxue.net），專門開設了藥學信息服務專欄，自1999年底以來，訪問量已突破100萬人次，最遠的求援信息來自西藏。其中320個關于合理用藥、藥物不良反應、治療藥物監(jiān)測、新藥研究等相關知識的問答，深入淺出，引人入勝。

胡晉紅說，國外許多醫(yī)院藥房的窗口都寫著：“開口說吧！多和你的藥師交流！”而目前我國的藥師多忙于應付繁忙的門診取藥任務，沒有時間向病人仔細交代注意事項，更沒有時間與病人慢慢交談。其實，每位患者對所用的藥物都有不少問題，內容涉及藥物之間、藥物與食物之間的相互作用，藥物的用法、用量、副作用、服用方法、有效期與保存，忘記服藥的處理，孕婦、兒童及老年人的用藥指導等。

實踐表明，國外藥師通過血藥濃度測定估算藥動力學參數(shù)和個體化給藥方案，取得了實際效果。如慶大霉素的平均最小抑菌濃度（MIC）為1.0mg/L，經(jīng)過臨床藥動力學咨詢（CPS）的病人，87.5％谷濃度達到了MIC，而未經(jīng)CPS的病人只有37.5％達到。從毒副反應的角度看，經(jīng)過CPS的病人腎毒性發(fā)生率為7％，未經(jīng)過CPS者發(fā)生率高達14.7％。我國藥師也多次通過監(jiān)測地高辛血藥濃度，使洋地黃中毒者得以順利搶救；通過對免疫抑制劑環(huán)孢菌素A的血藥濃度監(jiān)測，使醫(yī)生有的放矢調整用藥，大大提高了器官移植病人的術后生存率和生存年限。藥師的工作正在逐漸改變以往那種憑經(jīng)驗用藥的不良習慣（如不分青紅皂白每日3次、每次兩片等）。同樣，患者通過用藥前的教育，用藥過程中的引導、指導和監(jiān)測，用藥后的隨訪，既減少了藥物的不良反應，也提高了治療的順應性和療效。

為了滿足公眾對藥品信息的需求，長海醫(yī)院的臨床藥師們與周邊居民確定定點關系，不定期深入社區(qū)進行合理用藥宣傳、講座、咨詢等，編寫了疾病保健與合理用藥系列手冊，如老年期癡呆專題等各種教育資料，免費送給公眾。

隨著“全程化藥學服務”理念的推進，我國的藥學工作者已不僅局限在藥房配藥、發(fā)藥，而是主動地走進了門急診、病房和社區(qū)。他們參與查房、建立藥歷，發(fā)現(xiàn)、分析、處置藥物不良反應，實施個體化給藥，全方位、多層次開展用藥教育，構建醫(yī)院藥學管理和信息服務的網(wǎng)絡化系統(tǒng)，完善藥學服務的考評標準和相關制度。一個醫(yī)藥協(xié)作、醫(yī)藥與患者互動的全新局面已經(jīng)呈現(xiàn)。