糖耐量受損階段是血糖干預(yù)最佳時(shí)機(jī)

編者按：

不久前，全球三大著名的糖尿病臨床試驗(yàn)——美國(guó)退伍軍人糖尿病試驗(yàn)（VADT研究）、糖尿病人心血管病危險(xiǎn)因素控制(ACCORD研究)、糖尿病和心血管行動(dòng)(ADVANCE研究)均表明，強(qiáng)化血糖控制并沒(méi)有預(yù)防2型糖尿病患者主要心血管事件。這讓很多臨床工作者感到不解：流行病學(xué)研究明明發(fā)現(xiàn)高血糖是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，血糖干預(yù)卻為何不能獲得應(yīng)有的收益？根據(jù)這3項(xiàng)研究的結(jié)果是否能得出血糖干預(yù)對(duì)大血管無(wú)效的結(jié)論？北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科及心臟中心主任霍勇教授此文分析了這三項(xiàng)研究的特點(diǎn)，并介紹了國(guó)際上其他研究結(jié)果，指出早期進(jìn)行血糖干預(yù)仍然是預(yù)防心血管疾病的重要舉措，提出——

霍勇

一個(gè)基本的常識(shí)是，特定的研究結(jié)果只適用于這個(gè)研究所選取的特定人群，以及這個(gè)研究所用的干預(yù)措施。稍加分析就會(huì)發(fā)現(xiàn)，ACCORD、ADVANCE及VADT這3項(xiàng)研究雖干預(yù)措施有所不同，但所選人群卻非常相似：所有受試者的糖尿病病程都較長(zhǎng)，分別為10年、8年和11.5年。在這些研究中我們無(wú)法獲得心血管收益的原因或者只是因?yàn)槲覀冨e(cuò)過(guò)了最佳干預(yù)時(shí)機(jī)。

危險(xiǎn)因素干預(yù)需趁早

著名的STENO-2研究被臨床科研工作者廣泛引用。該研究雖然樣本量很小，僅有160例，但通過(guò)對(duì)僅有微量白蛋白尿的2型糖尿病患者進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素干預(yù)，隨訪(fǎng)13.3年，結(jié)果獲得顯著心血管收益。這項(xiàng)研究設(shè)計(jì)的巧妙之處在于選擇微量白蛋白尿的人群，在大血管病變發(fā)生之初便進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)。

與ACCORD、ADVANCE及VADT研究不同，經(jīng)典的英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)中，入選新診斷的2型糖尿病患者，治療時(shí)間平均為l0年，強(qiáng)化降糖治療組與常規(guī)治療組的糖化血紅蛋白（HbA1c）相差0.9%，大血管收益在統(tǒng)計(jì)學(xué)上差一些獲得（P=0.052）。如果機(jī)械的看，這是一個(gè)陰性結(jié)果，血糖干預(yù)并未獲得心血管收益，但應(yīng)用我們所了解的統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，只要樣本量大一些，常規(guī)與強(qiáng)化組血糖差異大些，或許P值就能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)的要求。這同樣也提示了早期干預(yù)血糖的重要性。

那么血糖作為其中一個(gè)危險(xiǎn)因素，其最佳干預(yù)時(shí)機(jī)應(yīng)該是什么時(shí)候？是否在糖尿病發(fā)生之前就可以開(kāi)始？

糖耐量受損是最佳干預(yù)時(shí)機(jī)

糖尿病最初確定診斷切點(diǎn)是以微血管并發(fā)癥顯著增加為依據(jù)的，因?yàn)槲⒀懿l(fā)癥是糖尿病的特異性并發(fā)癥。因此，糖尿病診斷切點(diǎn)并非大血管事件顯著增加的拐點(diǎn)。實(shí)際上有研究提示,在糖耐量受損（IGT）階段,心血管疾?。–VD）風(fēng)險(xiǎn)已與糖尿病相似,血糖繼續(xù)升高到糖尿病水平,整體CVD風(fēng)險(xiǎn)的增加有限。流行病學(xué)調(diào)查顯示IGT患者是2型糖尿病和心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。如解放軍總醫(yī)院完成的一項(xiàng)研究顯示：在調(diào)整年齡和性別后，與正常糖耐量人群相比，IGT患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度、動(dòng)脈粥樣硬化積分均顯著增加；新加坡一項(xiàng)納入3568名研究對(duì)象的國(guó)立健康調(diào)查顯示：與正常糖耐量人群相比，在空腹血糖的不同水平，IGT患者發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加。該研究表明，IGT患者是發(fā)生心血管疾病的高危人群。國(guó)外有研究通過(guò)對(duì)正常糖耐量個(gè)體、空腹血糖受損（IFG）、IGT和糖尿病患者進(jìn)行7個(gè)觀(guān)察年的隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)：與糖耐量正常及IFG個(gè)體相比，IGT和糖尿病患者心血管疾病的累積幸免率顯著降低，而Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型顯示，與糖耐量正常個(gè)體相比，IGT患者心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)比顯著增加。因而，西太平洋區(qū)糖尿病聯(lián)盟（WPDD）指南認(rèn)為：糖尿病早期的及早診斷和管理能夠降低2型糖尿病和心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不僅如此，目前人們對(duì)于心血管損傷與血糖關(guān)系的認(rèn)識(shí)又得到提高，很多人發(fā)現(xiàn)單純高胰島素血癥而血糖尚正常的患者心血管危險(xiǎn)因素也是增加的?；蛟S未來(lái)在高胰島素血癥階段開(kāi)始干預(yù)會(huì)獲得更佳的效果。

古人云，“上醫(yī)治未病”，即強(qiáng)調(diào)了預(yù)防的重要性。在北美人群中進(jìn)行的STOP-NIDDM研究顯示,阿卡波糖能使IGT人群高血壓發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低34%,心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低91%,任一心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低49%。但由于該研究結(jié)果樣本量較小,并且是次級(jí)終點(diǎn)的結(jié)果，因此這一結(jié)果尚需以心血管事件為首要研究終點(diǎn)的大型隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

前車(chē)之鑒，后事之師。在今年啟動(dòng)的阿卡波糖心血管評(píng)估(ACE)研究，即是針對(duì)IGT干預(yù)設(shè)計(jì)的。該研究由英國(guó)牛津大學(xué)與我國(guó)合作，是首項(xiàng)以我國(guó)為主的全球多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究,旨在評(píng)價(jià)阿卡波糖對(duì)預(yù)防CVD合并IGT患者再發(fā)心血管事件的影響。

心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)擔(dān)負(fù)重要職責(zé)

目前，我國(guó)IGT的患病率已經(jīng)超過(guò)了糖尿病。2007年上海糖尿病調(diào)查顯示新診斷糖尿病患病率僅為4.9%，而IGT高達(dá)11.7%。但由于IGT人群基本沒(méi)有臨床癥狀，所以很少主動(dòng)到內(nèi)分泌就診，而心血管疾病患者常常伴發(fā)IGT。2003年歐洲心臟調(diào)查結(jié)果顯示71%的冠心病患者合并高血糖，2006年的中國(guó)心臟調(diào)查發(fā)現(xiàn)糖尿病和糖尿病前期分別占心血管病患者總數(shù)的53%和24%。因此，與內(nèi)分泌醫(yī)生相比，心內(nèi)科醫(yī)生更容易發(fā)現(xiàn)IGT患者。IGT的診斷需要行葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT），依據(jù)中國(guó)心血管疾病血糖管理專(zhuān)家共識(shí)的要求，對(duì)于心血管疾病患者應(yīng)常規(guī)行OGTT檢測(cè)，否者將漏診87%的糖尿病前期患者。因此心內(nèi)科醫(yī)生應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起發(fā)現(xiàn)IGT的這一重要職責(zé)，并及早對(duì)其進(jìn)行干預(yù)，從而減少心血管事件的發(fā)生。