母兒血型不合

本病是孕婦與胎兒之間因血型不合而產(chǎn)生的同族血型免疫性疾病。胎兒由父親遺傳而獲得的血型抗原恰為母親所缺少，此抗原通過(guò)胎盤進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的免疫抗體，抗體又通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，抗原抗體相結(jié)合而使胎兒紅細(xì)胞凝集破壞，發(fā)生溶血。根據(jù)胎兒或新生兒溶血的嚴(yán)重程度，可致新生兒早發(fā)性黃疸，心力衰竭或核黃疸后遺癥，甚至流產(chǎn)、死胎。

本病常見(jiàn)的有ABO血型系統(tǒng)與Ｒh血型系統(tǒng)兩大類，其他血型系統(tǒng)不合則少見(jiàn)。在所有妊娠中約有20～25%為ABO血型不合，而真正發(fā)生溶血的只有2～2.5％。上海市13個(gè)單位近18年來(lái)共檢出835例母兒血型不合，其中Rh不合占1.46％，MN不合占0.1％，ABO血型不合占85.3％，女性較男性為多（約為3：1）；由于各民族Rh血型分布不同，Rh血型不合的發(fā)病率差異很大，美國(guó)白人Rh陰性者約為15％，黑人為5.5％，我國(guó)漢族99.7％為Rh陽(yáng)性，故Rh溶血病在我國(guó)少見(jiàn)，但我國(guó)少數(shù)民族比漢族Rh陰性者為多，回族為0.47％，維吾爾族為4.96％，故在少數(shù)民族地區(qū)，仍應(yīng)注意Rh溶血性疾病。凡母親為Rh陰性，父親為Rh陽(yáng)性，其子女并非全部而只有65％可能為Rh陰性。因?yàn)楦赣H的抗原是純合子（homozygote），其精子全為抗D抗原，故胎兒全為Rh陽(yáng)性。如父親抗原為雜合子（heterozygote），其精子只有半數(shù)含D抗原，尚有一半不含D抗原，故胎兒只有一半為Rh陰性。如胎兒系Rh陰性，母親雖為Rh陰性，亦不可能發(fā)生Rh溶血性疾病。Rh陰性的母親只有５％發(fā)生溶血。

ABO血型不合（ABObloodgroupincompatibility） 多見(jiàn)于母親為O型，胎兒為A型或B型，母親為胎兒的A型或B型抗原致敏而產(chǎn)生IgG抗A或抗B免疫抗體，抗原抗體結(jié)合而發(fā)生胎兒或新生兒溶血。O型母親血清中的抗A及抗B抗體為IgG免疫抗體，分子量較小，較易通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，引起溶血，而A型（B型）母親血清中的抗B（抗A）抗體為IgM，分子量大，不能通過(guò)胎盤，故母親為O型，較A型或B型易于發(fā)生溶血病。ABO血型不合可于第一胎發(fā)病，因其抗A或抗B免疫抗體，不僅早已存在于孕婦血清中，且可來(lái)自預(yù)防注射以后。母兒ABO血型雖有時(shí)不合，但臨床不一定發(fā)病，有人認(rèn)為胎兒體液中存在A或B型血型物質(zhì)，來(lái)自母體的免疫抗體在未與紅細(xì)胞接觸以前，即被血型物質(zhì)中和。另有一說(shuō)法即新生兒紅細(xì)胞的抗原較少，即便產(chǎn)生溶血也不重，被破壞的紅細(xì)胞產(chǎn)生的膽紅素很快被肝臟清除。在分娩過(guò)一次ABO血型不合溶血病的新生兒以后，約1／3比第一胎更重，1/3同前，1／3較第一胎為輕。

Rh血型不合（Rh blood group incompetibility） 發(fā)生于孕婦為Rh陰性、胎兒為Rh陽(yáng)性者。胎兒的Rh陽(yáng)性抗原經(jīng)胎盤到達(dá)母體，刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)抗Rh抗體，此抗體經(jīng)胎盤再回到胎兒，造成溶血。少數(shù)情況下，ABO系統(tǒng)與Rh系統(tǒng)不合的溶血同時(shí)存在時(shí)，Rh陽(yáng)性的紅細(xì)胞進(jìn)入母體后，很快被抗A或抗B抗體所中和，故ABO血型不合有減輕Rh血型不合嚴(yán)重性的作用。

診斷：一、病史 凡以往有死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)或新生兒出生后很快死亡或于出生后24～36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸者，應(yīng)及時(shí)想到并懷疑本病。

二、血型檢查及抗體效價(jià)測(cè)定

（一）孕婦及其丈夫均需作血型檢查，如丈夫?yàn)锳型、B型或AB型而孕婦為O型者，則可能發(fā)生ABO血型不合。如丈夫?yàn)镽h陽(yáng)性，孕婦為Rh陰性，則可能發(fā)生Rh血型不合。反之，丈夫?yàn)镽h陰性而孕婦為Rh陽(yáng)性時(shí)，則不可能發(fā)生Rh溶血病。

（二）如孕婦血清學(xué)檢查陽(yáng)性，說(shuō)明已被致敏，應(yīng)定期測(cè)抗體效價(jià)。孕28～32周，每二周測(cè)一次，＞32周的，每周測(cè)一次。Rh血型不合抗體效價(jià)在1:32以上，ABO血型不合抗體效價(jià)在1:152以上，提示病情嚴(yán)重，應(yīng)結(jié)合過(guò)去病史及其他檢查所見(jiàn)，考慮終止妊娠?？贵w效價(jià)測(cè)定雖可作為處理的參考，但不能作為唯一的診斷方法，尤其對(duì)以往有溶血病史的孕婦，其體內(nèi)原來(lái)即存在免疫抗體，所測(cè)抗體效價(jià)很難斷定是否出自本次妊娠。

血清學(xué)診斷方法：取孕婦血液6ml（5ml自凝血，1ml抗凝血）。另取丈夫血液2ml，加入抗凝管內(nèi)。凡當(dāng)?shù)責(zé)o條件作特異抗體檢查者，可將血樣置冷藏用冰瓶或大口保溫瓶?jī)?nèi)，加入冰塊，蓋緊，并用棉墊包裹，盡速送有條件單位檢驗(yàn)。母兒血型不合者，存在于血清中的抗體有完全與不完全兩種。后者能通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故測(cè)定孕婦血清中的不完全抗體及其效價(jià)，對(duì)估計(jì)胎兒有臨床實(shí)用意義。常用的測(cè)驗(yàn)方法如下：

１.鹽水凝集試驗(yàn) 檢查血清中是否含有完全抗體。血清完全抗體與紅細(xì)胞抗原在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。

２．膠體介質(zhì)試驗(yàn) 檢查血清中是否含有不完全抗體。血清不完全抗體與紅細(xì)胞抗原在膠體介質(zhì)中出現(xiàn)凝集。

３．木瓜酶試驗(yàn) 用木瓜酶處理紅細(xì)胞后，再與血清不完全抗體結(jié)合，而可在生理鹽水中出現(xiàn)凝集。

４.直接或間接抗人體球蛋白試驗(yàn)（Coombs試驗(yàn)）凡表面結(jié)合不完全抗體的紅細(xì)胞稱為致敏紅細(xì)胞。人體球蛋白是一種抗原，用來(lái)免疫動(dòng)物而產(chǎn)生抗人體球蛋白血清。將抗人體球蛋白血清與致敏紅細(xì)胞表面的球蛋白抗原發(fā)生特異反應(yīng)而出現(xiàn)凝集，從而顯示有不完全抗體的存在。直接法是檢查紅細(xì)胞上有無(wú)不完全抗體吸附，用于新生兒。間接法是檢查血清中有無(wú)不完全抗體存在，用于孕婦及新生兒。

以上四項(xiàng)檢查中任何一項(xiàng)為陽(yáng)性，說(shuō)明血液中含有免疫抗體。再將含有免疫抗體的孕婦血清與已知抗原D（用5％Rh陽(yáng)性紅細(xì)胞），依上述方法檢查孕婦血清中的免疫抗體，如出現(xiàn)凝集，結(jié)果為Rh陽(yáng)性，然后再稀釋而測(cè)定其效價(jià)，診斷即可確定。

此外，在檢查新生兒血型時(shí)亦要注意抗體遮斷所造成的假陰性，須取紅細(xì)胞作釋放試驗(yàn)。因抗體與相應(yīng)的抗原發(fā)生凝集或致敏，其結(jié)合是可逆的，如改變某些物理?xiàng)l件，抗體又可從結(jié)合的細(xì)胞上解脫下來(lái)，如Rh假陰性之紅細(xì)胞在45℃水浴后，即能釋出不完全抗D抗體，從而證明患兒為Rh陽(yáng)性，否則為陰性。釋放試驗(yàn)亦可用于診斷ABO血型不合。

三、B型超聲檢查 如胎兒有嚴(yán)重溶血，B型超聲檢查可顯示典型的水腫兒狀態(tài)。胎兒腹腔、胸腔均可見(jiàn)積液；胎兒頭顱可見(jiàn)雙重光環(huán)（頭皮水腫）、心臟擴(kuò)大、肝臟腫大；胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)光點(diǎn)甚少（胎盤水腫增厚且大）。但輕度溶血時(shí)，則無(wú)以上典型表現(xiàn)。

四、羊膜穿刺術(shù)（amniocentesis） 在B超監(jiān)護(hù)下吸取羊水，用分光光度計(jì)（speｃtroph tometer）分析羊水中膽紅素吸光度。膽紅素于450mμ處吸光度差（△OD450），＞0.06為危險(xiǎn)值，0.03～0.06為警戒值，＜0.03為安全值。亦可測(cè)定膽紅素含量，孕36周以上膽紅素正常值為0.513～1.026μｍol／L（0.03～0.06ｍg/dl），如增加至3.42μmol／L（0.2mg/dl），則提示胎兒有嚴(yán)重溶血。

（一）羊膜腔穿刺的指征 羊膜穿刺的指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，對(duì)過(guò)去有新生兒溶血癥分娩史，且本次妊娠孕婦抗體效價(jià)又很高，則檢查羊水中膽紅素含量，可確切了解胎兒的溶血程度，以便及時(shí)采取對(duì)策。羊膜穿刺時(shí)間，一般最早在妊娠30～32周開(kāi)始，必要時(shí)每2周重復(fù)一次。對(duì)過(guò)去新生兒溶血發(fā)病早或死胎發(fā)生早者，亦可酌情提前作羊膜腔穿刺，一般可在前次終止妊娠孕周的前4周進(jìn)行。

（二）羊水中膽紅素含量與胎兒情況的關(guān)系 Liley根據(jù)數(shù)百例羊水膽紅素測(cè)定，繪圖說(shuō)明羊水中膽紅素光密度與孕周的關(guān)系。圖分3個(gè)區(qū)帶，然后將羊水在波長(zhǎng)450ｍμ處的光密度讀數(shù)，減去基線的光密度讀數(shù)，落在半對(duì)數(shù)表的相應(yīng)的孕周上。處于第一區(qū)帶則很少或不發(fā)病，處于第二區(qū)帶或接近第三區(qū)帶，則為中度新生兒溶血癥，處于第3區(qū)帶說(shuō)明胎兒有嚴(yán)重溶血，如近期內(nèi)（7天）不中止妊娠很可能死亡。有人認(rèn)為其診斷準(zhǔn)確率達(dá)94.4％，但一次測(cè)定不足為憑。應(yīng)于數(shù)日內(nèi)重復(fù)穿刺。如高值不變或繼續(xù)升高，提示診斷可靠性強(qiáng)。

（三）羊膜穿刺的注意事項(xiàng) 首先應(yīng)在B超下作胎盤定位，盡量避開(kāi)經(jīng)胎盤穿刺，以減少胎兒、母體不必要的出血。如穿出的羊水混有血液，可影響化驗(yàn)結(jié)果的正確性，因胎兒血中膽紅素含量較羊水中含量大25倍，故穿刺應(yīng)準(zhǔn)確而輕柔。羊水取出后，應(yīng)立即放入棕色小瓶，或以黑紙或錫紙包裹的試管中，減少或避免光照。如穿出的羊水呈深黃色，提示膽紅素含量很高，應(yīng)作下一步處理的準(zhǔn)備。

產(chǎn)后診斷：對(duì)有早發(fā)性黃疸的新生兒、水腫兒、出生前未明確診斷者，應(yīng)立即檢查新生兒及孕婦血型以排除新生兒溶血，同時(shí)根據(jù)以下檢查結(jié)果判斷：①血紅蛋白＜14g/dl（臍血），網(wǎng)織紅細(xì)胞＞6％，有核紅細(xì)胞＞2～5％；②臍血膽紅素＞51μmol/L（3mg/dl），出生后72小時(shí)＞342μmol／L（20mg/dl），已達(dá)危險(xiǎn)值，則有新生兒溶血的可能，需進(jìn)一步觀察黃疸發(fā)展的情況，并取血作抗人體球蛋白試驗(yàn)（Cooms試驗(yàn)）。

一般來(lái)說(shuō)，ABO血型不合的黃疸較輕，貧血不太嚴(yán)重，紅細(xì)胞呈球形改變，膽紅素72小時(shí)內(nèi)較少超過(guò)205μmol/L12mｇ／dl＝。Rh血型不合者一般臍血Hb＜14g/dl，膽紅素＞68μmol/L（4mg/dl），出生后24小時(shí)出現(xiàn)黃疸，貧血嚴(yán)重者明顯蒼白，或伴有心衰癥狀，有核紅細(xì)胞增多明顯，可達(dá)25～100％。臨床癥狀隨溶血進(jìn)展而加重，約25％由于溶血嚴(yán)重而成為死胎或水腫胎兒。但值得注意的是重型ABO溶血很像Rh溶血病，而輕型Rh溶血又似ABO血型不合。據(jù)報(bào)道尚有1％母兒血型不合是由于少見(jiàn)血型引起的，如母子ABO及Rh血型相同，而新生兒有早發(fā)黃疸，且Coomｓ試驗(yàn)陽(yáng)性者，應(yīng)考慮到少見(jiàn)血型引起的溶血病。

治療：本病西醫(yī)主要采用胎兒宮內(nèi)輸血，換血，終止妊娠等方法治療，效果不好。中醫(yī)治療以清熱化濕、解毒、疏肝利膽退黃為基本原則，佐火血化瘀，健脾導(dǎo)滯。療效顯著。

[臨床療效]采用純中藥治療ABO型溶血癥62例，新生兒全部存活，4天開(kāi)始退黃，11~14天完全消退。應(yīng)用23例嚴(yán)重RH血型不合者22例新生兒存活，1例死胎。本方?jīng)]有任何副作用。