類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以多發(fā)性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性全身性自身性疾病，病因尚不明確，部分患者發(fā)病期有受寒冷、潮濕、勞累、創(chuàng)傷或精神因素等影響。本病中醫(yī)為“痹癥”，有熱痹和寒痹之分。

病因及發(fā)病機(jī)理

本病病因不明。與發(fā)病有關(guān)的因素有：①感染 病灶與本病發(fā)病有關(guān)。以鏈球菌胞壁碎片水懸液注入鼠腹腔，可產(chǎn)生慢性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)呈增殖性、炎性、糜爛性全滑膜炎。本病患者糞便可培養(yǎng)出大量產(chǎn)氣莢膜桿菌。病人的關(guān)節(jié)滑膜中曾找到病毒顆粒。以上發(fā)現(xiàn)，支持本病發(fā)病與感染有關(guān)。②遺傳 本病病人HLA－DRwu抗原檢出率明顯升高，提示發(fā)病與遺傳有關(guān)。③免疫機(jī)能紊亂 目前大量實(shí)驗(yàn)資料支持類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應(yīng)性疾病。因滑膜及其附近組織有淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。應(yīng)用免疫熒光技術(shù)，在滑膜組織中發(fā)現(xiàn)有免疫球蛋白，補(bǔ)體及免疫復(fù)合物沉著。關(guān)節(jié)滑液中補(bǔ)體活性降低。滑膜液中存在沉淀素等。

感染因子或結(jié)締組織內(nèi)在代謝異常，在關(guān)節(jié)滑膜中產(chǎn)生抗原性變。這些抗原刺激關(guān)節(jié)滑膜中漿細(xì)胞產(chǎn)生抗體?？乖贵w復(fù)合物形成后，抗體性質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楫愺w，刺激關(guān)節(jié)滑膜中漿細(xì)胞產(chǎn)生類風(fēng)濕因子?？乖贵w復(fù)合物能促進(jìn)吞噬和引起溶酶中酶的釋放，滑膜細(xì)胞的溶酶體膜很易脆裂，其釋放的酶導(dǎo)致關(guān)節(jié)組織損作和發(fā)炎。

病理改變

早期，滑膜紅腫滲出大量液體，關(guān)節(jié)囊、腱和腱鞘炎改變，關(guān)節(jié)明顯腫脹?；ぱ桌^續(xù)進(jìn)行，富有血管的肉芽組織從關(guān)節(jié)軟骨邊緣的滑膜，向軟骨面伸展，最后可將軟骨完全覆蓋，遮斷了軟骨從滑液攝取營養(yǎng)，軟骨發(fā)生潰瘍。最后軟骨表面的肉芽組織纖維化，使上下關(guān)節(jié)面互相融合，形成纖維性關(guān)節(jié)強(qiáng)硬。關(guān)節(jié)附近的骨骼呈脫鈣和骨質(zhì)疏松，肌肉和皮膚都萎縮。關(guān)節(jié)本身畸形或脫位。

皮下小結(jié) 是本病特征性病變。其中間為壞死組織，旁邊圍有增生的大單核細(xì)胞，周圍有一層結(jié)締組織，有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌漫性或局灶性浸潤。在周圍神經(jīng)鞘內(nèi)和肌肉組織內(nèi)也可形成小結(jié)。

臨床表現(xiàn)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常呈隱匿發(fā)病,進(jìn)行性關(guān)節(jié)受累,但也可急性發(fā)病,同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié).炎癥關(guān)節(jié)最敏感的體征是壓痛.多數(shù)活動(dòng)性發(fā)炎關(guān)節(jié)最終要出現(xiàn) 滑膜增厚,這是最具特異性的體征.典型病例其手部小關(guān)節(jié)(特別是近端指間關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)),足,腕,肘及踝關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性受累,但最初表現(xiàn)可發(fā)生在任何關(guān)節(jié).

晨起后或長時(shí)間休息后關(guān)節(jié)僵硬超過30分鐘者常見.午后可出現(xiàn)疲勞與不適.關(guān)節(jié)畸形可發(fā)展迅速,尤其是屈曲攣縮.手指尺側(cè)偏移,同時(shí)伸肌腱從掌指關(guān)節(jié)滑脫,這是本病典型的體征.腕管綜合征可能是由于腕關(guān)節(jié)滑膜炎所致.腘窩囊腫破裂酷似深靜脈血栓形成.

皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)一般不是早期表現(xiàn),但可能對(duì)診斷有很大的幫助.其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)有內(nèi)臟結(jié)節(jié),引起小腿部潰瘍和多發(fā)性單神經(jīng)炎的血管炎,胸膜或心包積液,淋巴結(jié)病,Felty綜合征,干燥綜合征,鞏膜外層炎或其他關(guān)節(jié)外表現(xiàn)等.可有發(fā)熱,通常為低熱,但成人Still病除外.Still病為一種血清陰性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎樣多關(guān)節(jié)炎,伴明顯的全身癥狀.

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

一、血象 有正細(xì)胞正色素性貧血，淋巴細(xì)胞及血小板增多為活動(dòng)期表現(xiàn)。血沉加快。嗜酸細(xì)胞增多是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴嚴(yán)重全身性并發(fā)癥的象征。病變后期常發(fā)生血栓性血小板減少性紫癜。

二、高粘滯綜合征 高丙種球蛋白血癥可增加血漿粘度，以巨球蛋白（如IgG）最明顯。血粘度增加，血流緩慢，可引起周圍神經(jīng)病變、心力衰竭、腹痛、腸系膜動(dòng)脈栓塞、皮膚紫癜和潰瘍等。類風(fēng)濕因子IgM和IgG復(fù)合物均可形成粘性聚集物，引起高粘滯綜合征。

三、類風(fēng)濕因子 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)滑膜中的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞能產(chǎn)生大量的類風(fēng)濕因子，有IgM、IgG和IgA類風(fēng)濕因子。其中以IgM類風(fēng)濕因子含量較多、故目前多測定IgM類風(fēng)濕因子。類風(fēng)濕因子陰性，并不意味著不存在本病。因?yàn)樗杀黄渌宓鞍姿诒巍；蛴捎谠谘逯斜挥懈叨扔H和力的抗體所結(jié)合，而不易檢出。

四、X線檢查 關(guān)節(jié)X線片可見到關(guān)節(jié)面模糊，有侵蝕性損害。在疾病早期近關(guān)節(jié)處骨質(zhì)疏松，軟組織腫脹，骨質(zhì)有侵蝕現(xiàn)象。晚期關(guān)節(jié)軟骨壞死可使關(guān)節(jié)間隙變狹窄及纖維化。

中醫(yī)治療

1．風(fēng)濕相搏，郁而化熱證：關(guān)節(jié)腫痛，有灼熱感，伴肌肉酸痛，自汗惡風(fēng)，舌質(zhì)紅，苔白或黃，脈弦緩或數(shù)。核風(fēng)除濕清熱。代表方：桂枝芍藥知母湯。

2．寒濕凝滯證：關(guān)節(jié)劇痛如掣，四肢拘急，不可屈伸，惡寒肢冷，身重，苔白而潤，脈弦或緊。溫經(jīng)散寒除濕。代表方：烏頭湯合術(shù)附湯加減。

3．痰瘀互結(jié)證：關(guān)節(jié)漫腫，僵硬變形，活動(dòng)不便，痛有定處，或痛如針刺，口燥。舌質(zhì)紫暗，苔膩，脈澀或弦或滑。化痰通絡(luò)，活血止痛。代表方：活絡(luò)丹加減。

4．肝腎虧虛證：病程較長，關(guān)節(jié)屈伸不利，或麻木不仁，腰膝疼痛，畏寒喜溫，陽痿早泄。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)數(shù)。補(bǔ)益肝腎，祛風(fēng)止痛。代表方：獨(dú)活寄生湯加減。

5．腎陽虛微證：關(guān)節(jié)腫大；僵硬冷痛，惡寒，四肢厥冷，小便清長，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。溫腎壯陽。代表方：《金醫(yī)》管氣丸加減。

[臨床療效]治療375例，臨床治愈258例，顯效（臨床癥狀消失，血沉降至正常范圍，關(guān)節(jié)功能完全或部分恢復(fù)）50例，有效（臨床癥狀明顯緩解，血沉恢復(fù)正常范圍，關(guān)節(jié)功能有改善）65例。無效（癥狀體征無改善，理化檢查指標(biāo)無恢復(fù)）2例。