狼瘡性腎炎并發(fā)醫(yī)院感染的臨床分析

摘要：目的研究分析狼瘡性腎炎(LN)并發(fā)醫(yī)院感染的臨床特點及與臨床、病理的關(guān)系。方法收集我科住院治療的LN109例，進行醫(yī)院感染因素分析。結(jié)果LN醫(yī)院感染部位常見于下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織和消化道，分離菌株以革蘭陰性桿菌和真菌為主；LN醫(yī)院感染率為60.6%，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中6例直接死于嚴重感染；LN臨床活動、病理類型呈Ⅲ、Ⅳ型者醫(yī)院感染率較高，尿蛋白、血白蛋白和腎功能與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P＜0.01)；LN激素應用時間、住院時間亦與醫(yī)院感染顯著相關(guān)(P＜0.01)；激素合并免疫抑制劑治療，感染率較單用激素明顯增高(P＜0.01)，而常規(guī)量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺間歇沖擊治療，較大劑量激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺沖擊治療，醫(yī)院感染率明顯下降(P＜0.05)。結(jié)論LN醫(yī)院感染率高達60.6%，這與狼瘡臨床、病理活動，長期大量應用激素和免疫抑制劑及長期住院密切相關(guān)。

狼瘡性腎炎是系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)最常累及的病變，SLE的預后與腎臟受累的程度和并發(fā)感染的程度密切相關(guān)。LN免疫功能紊亂，大量丟失蛋白及腎功能惡化，加之長期應用激素和免疫抑制劑治療，其感染率明顯增高，嚴重影響了SLE的預后。為此，作者對近年來我科收治的109例LN，就其臨床、病理與醫(yī)院感染的關(guān)系進行分析研究。

1材料與方法

1.1一般資料收集我科1985年5月～1998年10月間住院的LN患者109例，男13例，女96例，年齡12～60歲，平均31歲，住院時間25～310d，平均58d。66例并發(fā)感染，均符合醫(yī)院感染的診斷標準［1］。

1.2臨床分型根據(jù)葉任高等的分型［2］，略加修改。尿檢異常型：輕～中度蛋白尿或(和)血尿；急性腎炎綜合征型：起病急，血尿和蛋白尿，常伴高血壓、腎功能損害；急進型腎炎綜合征型：起病急，少尿甚至無尿，血尿、蛋白尿，進行性貧血和腎功能惡化；腎病綜合征型：大量蛋白尿和低白蛋白血癥，高度浮腫；腎炎-腎病綜合征型：表現(xiàn)為持續(xù)大量蛋白尿、血尿和高血壓、貧血及腎功能損害；終末期尿毒癥。

1.3病理分型根據(jù)WHO制定的LN分型標準，共6型。Ⅰ型：輕微病變，本組無此類型；Ⅱ型：系膜增生型；Ⅲ型：局灶節(jié)段增生型；Ⅳ型：彌漫增生型；Ⅴ型：膜型；Ⅵ型：腎小球硬化型。本組92例行腎活檢病理，腎組織送光鏡、免疫酶，部分送電鏡檢查。

1.4治療方法確診為LN后，除5例終末期尿毒癥外，其余均行激素或(和)免疫抑制劑如雷公藤(TW)、環(huán)磷酰胺(CTX)等治療。66例并發(fā)感染者中，14例帶狀皰疹予抗病毒和對癥處理，并發(fā)細菌感染者盡可能根據(jù)藥敏試驗或(和)臨床、影像學檢查予抗菌治療。

2結(jié)果

2.1感染部位分布，致病菌及預后109例LN發(fā)生醫(yī)院感染66例，共87例次，其中單個部位感染50例，2個部位感染11例，3處感染5例。感染率為60.6%，感染部位分布見表1。感染的66例中，14例臨床診斷為帶狀皰疹，41例致病菌培養(yǎng)陽性，共檢出致病菌45株，其中23例培養(yǎng)為單菌株，8例為2種致病菌，2例為3種致病菌混合感染。45株中真菌11株(24.4%)，革蘭陽性球菌7株(15.6%)，革蘭陰性桿菌27株(60%)。

表1LN醫(yī)院感染部位分布

感染部位 病例數(shù) 構(gòu)成比(%)

下呼吸道2528.7

泌尿道2326.4

帶狀皰疹1416.1

皮膚軟組織66.9

消化道1213.8

腹膜炎66.9

敗血癥11.1

本組109例，除5例尿毒癥外，經(jīng)治療病情惡化13例，12例伴有感染；醫(yī)院感染組66例，病情惡化者占18.2%，非感染組43例，病情惡化者僅1例，占2.3%，兩組比較有顯著差異(P＜0.05)。病情惡化13例中，直接死于嚴重感染6例，占46.2%。

2.2LN臨床類型與醫(yī)院感染的關(guān)系尿檢異常型和終末期尿毒癥感染率較低，而其余各組均顯著增高(P＜0.01)(表2)。

表2LN臨床類型與醫(yī)院感染的關(guān)系

臨床類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)

尿檢異常型2229.1

急性腎炎綜合征型11981.8

急進型腎炎綜合征型99100.0

腎病綜合征型432764.3

腎炎-腎病綜合征型201890.0

終末期尿毒癥5120.0

2.3LN病理類型與醫(yī)院感染關(guān)系各病理類型相比較，感染率無顯著差異(P＞0.05)(表3)。

表3LN病理類型與醫(yī)院感染的關(guān)系

病理類型 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)

Ⅱ12541.7

Ⅲ13969.2

Ⅳ634368.3

Ⅴ4125.0

Ⅵ5120.0

2.4相關(guān)因素LN尿蛋白、血白蛋白、腎功能、小管間質(zhì)病變、激素應用時間、住院時間及不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系，見表4、表5。

表4LN的易感因素

項目24h蛋白尿(g)血白蛋白(g／L） 血肌酐(μmol／L)小管間質(zhì)病變 激素應用時間(月)住院時間(d)

＜3.5≥3.5≤30＞30＜176.8≥176.8＜20%≥20%1～34～67～12＞12＜3031～60＞60

病例數(shù)46.063.078.031.066.038.068.024.061.019.017.07.020.052.037.0

感染率(%)39.176.269.238.751.581.657.475.055.773.794.114.330.055.883.3

表5LN不同治療方案與醫(yī)院感染的關(guān)系

治療方案 病例數(shù) 感染數(shù) 感染率(%)

P或TW20315.0

P+TW282278.6

P+CTX121083.3

P單沖擊+CTX或TW9777.8

P+CTX單沖擊13646.2

P+CTX雙沖擊181583.3

3討論

腎臟病變在SLE中極為常見，根據(jù)臨床表現(xiàn)，腎臟受累占SLE的1／4～2／3，若根據(jù)腎臟病理檢查，則可達90%以上［3］，腎臟病變的程度直接影響SLE的預后。自激素和免疫抑制劑如CTX或硫唑嘌呤廣泛應用于臨床治療SLE以來，SLE預后已有明顯改善，但腎臟病及進行性腎功能損害仍是SLE的主要死因之一［4，5］；由于自身免疫功能紊亂及長期應用激素和免疫制劑致免疫功能低下，易于招致感染，故嚴重感染亦成為SLE的主要死因之一［6］。為此，對LN醫(yī)院感染進行分析調(diào)查，以采取相應措施，降低醫(yī)院感染率，提高LN治療效果，從而改善LN的預后，意義重大。

本組資料顯示，LN醫(yī)院感染率為60.6%，明顯高于我國平均醫(yī)院感染率(9%)，LN醫(yī)院感染部位分布其構(gòu)成比依次為下呼吸道、泌尿道、皮膚軟組織、消化道、腹膜炎、敗血癥和帶狀皰疹等，與王衛(wèi)兵等［7］報道相似，但本組帶狀皰疹發(fā)生率較高，發(fā)病率為12.8%，同國外文獻報道相近［8］，國外報道其發(fā)生率可高達15%，預后良好。帶狀皰疹的發(fā)生除與LN本身免疫功能紊亂及激素應用有關(guān)外，尚與CTX應用密切相關(guān)，這可能系CTX對淋巴細胞的抑制及細胞毒作用所致。醫(yī)院感染的致病菌中革蘭陰性桿菌占首位(60%)，其中以大腸埃氏菌、銅綠假單胞菌等為主，機會感染也明顯增加，真菌感染占24.4%，這與不合理應用抗生素引起菌群失調(diào)密切相關(guān)。文獻報道，LN直接死亡原因中，仍以醫(yī)院感染居首位，占42.5%［9］。本組LN發(fā)生醫(yī)院感染組與非感染組相比較，LN惡化率有顯著差異，病情惡化的13例中12例并發(fā)感染，其中直接死于嚴重感染的6例，占病情惡化者的46.2%，與文獻報道相近。病死的6例，分別死于大腸埃希菌敗血癥，腸道細菌、真菌感染致腸梗阻、腹膜炎、真菌性腸炎及銅綠假單胞菌肺炎。

本組LN臨床各型中，表現(xiàn)為腎炎、腎病、腎炎-腎病綜合征及急進型腎炎綜合征型者，與尿檢異常型和終末期尿毒癥相比，其感染率顯著增高，表明LN臨床活動及應用激素聯(lián)合免疫抑制劑治療顯著增加感染率。將不同病理類型相比較，病理類型為Ⅲ，Ⅳ型者，表現(xiàn)為局灶節(jié)段腎小球炎癥伴壞死和彌漫增殖型腎炎，臨床治療上常予大劑量激素或(和)CTX沖擊治療，其感染率較高，而Ⅱ，Ⅴ，Ⅵ型者病理無明顯活動，激素劑量較小，或療程較短或未用激素等治療，感染率較低，但病理各型相比較尚無統(tǒng)計學差異。進一步分析比較反映LN臨床活動的尿蛋白、血白蛋白及腎功能與醫(yī)院感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低白蛋白血癥和腎功能短期內(nèi)惡化者，感染率明顯增高。LN小管間質(zhì)病變與預后相關(guān)，分析其與醫(yī)院感染的關(guān)系，中度小管間質(zhì)病變≥20%者感染率較輕度小管間質(zhì)病變＜20%者高，但尚無統(tǒng)計學差異，有待更多病例的觀察分析。

本組資料還顯示，LN激素治療時間延長，感染率隨之增高，達半年以上者醫(yī)院感染率顯著上升，而激素應用1年以上者，反因激素減量感染率明顯下降，提示長期大劑量應用激素是導致感染發(fā)生的重要原因。分析住院時間的長短與感染的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)住院時間60d以上者，感染率顯著升高。LN的治療根據(jù)臨床病理類型不同，治療方案也各異。各種不同治療方案與醫(yī)院感染關(guān)系相比較，結(jié)果顯示，單用激素或雷公藤治療，感染率較低，激素聯(lián)合應用雷公藤或CTX則感染率顯著增高。激素和(或)CTX沖擊治療是針對臨床活動及病理類型為Ⅲ，Ⅳ型LN的首選治療方案，近年美國國立衛(wèi)生研究院推薦CTX沖擊聯(lián)合中等量激素治療可改善LN的長期預后，將此方案與激素聯(lián)合CTX雙沖擊治療方案比較，感染率顯著下降，表明CTX單沖擊治療不僅可改善LN預后且醫(yī)院感染率也相對降低。但LN并發(fā)腎功能急驟惡化，病理活動指數(shù)明顯增高者，仍需應用大劑量激素聯(lián)合CTX沖擊治療以頓挫病情。

為降低LN醫(yī)院感染率，應根據(jù)LN臨床、病理類型及狼瘡活動程度，選擇適宜的治療方案，盡可能縮短住院時間，并采用綜合防治措施，如適當輸注人血白蛋白等加強營養(yǎng)支持治療，腎功能急驟惡化者輔以透析治療，對大劑量激素和(或)CTX沖擊治療者，應建立保護隔離措施，住單間潔凈病房，及時對室內(nèi)環(huán)境進行細菌學監(jiān)測，常規(guī)口腔、皮膚護理、搞好個人清潔衛(wèi)生，及時進行咽拭子、痰、尿、便和胸腹水細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。發(fā)生醫(yī)院感染后，應及時尋找感染的原因，合理應用抗生素，盡可能依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏試驗選擇敏感抗生素治療，并密切注意防治菌群失調(diào)。對于狼瘡活動、腎功能惡化且伴有感染的患者，激素和(或)CTX效果不明顯時，可在抗感染同時試用選擇性作用于T和B淋巴細胞的新型免疫抑制劑霉酚酸酯，其療效確切，感染并發(fā)率低，值得臨床進一步研究。

余毅（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

陳建（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

謝福安（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

王麗萍（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

林沁（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

張明煒（解放軍福州總醫(yī)院，福建 福州350025）

參考文獻

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