經(jīng)方識(shí)微

方具有很高的實(shí)用價(jià)值，歷來(lái)備受推崇，并將之尊為經(jīng)方。筆者不揣固陋，擬就個(gè)人研習(xí)仲景學(xué)說(shuō)和在臨床上如何運(yùn)用經(jīng)方的問題談幾點(diǎn)體會(huì)，意在拋磚引玉。★一、明理是前提，關(guān)鍵在辯證：眾所周知，仲景所撰的《傷寒雜病論》，并非一般方書，而是琣理論密切聯(lián)系實(shí)際的醫(yī)學(xué)巨著。他在書中以六經(jīng)論傷寒，臟腑論雜病三因類病因，辯證寓八綱，治則創(chuàng)八法。用法系諸方，將脈因證治融為一體，理、法、方、藥一線貫穿，從而構(gòu)成一個(gè)以辯證論治為核心的診療體系。這個(gè)體系能使人“見病知源”，于臨床具有重要的指導(dǎo)作用。因此，要運(yùn)用仲景之方，若不明介書中之理，那就必須會(huì)失去理論指導(dǎo)?！锏骼聿⒎悄康模且獙⒅鋵?shí)到臨證運(yùn)用上才有價(jià)值。故仲景在論中一再?gòu)?qiáng)調(diào)“平脈辯證”，“辨某某病脈證并治”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。這里因“證”并非指單一癥狀，而是由某些彼此發(fā)生相互聯(lián)系的癥狀，體征構(gòu)成的，它是疾病某一階段病理狀態(tài)的綜合反映，并可據(jù)此作出診斷和治療，所以“證”是一非常特殊而很有價(jià)值的概念?！白C”本包括脈象，仲景將之并列，意在強(qiáng)調(diào)脈證合參，由于證型多而復(fù)雜，且具有階段性和可變性，為了同中求異，異中求同，故仲景對(duì)證立足于“辨”。因?yàn)椋挥修q證準(zhǔn)確，方能施治不誤，所以，辯證是運(yùn)用經(jīng)方的一個(gè)關(guān)鍵問題?！锒?、方證須相應(yīng) 要在握病機(jī)：方是針對(duì)證而設(shè)，故不同的證要用不同的方，所謂“有是證，用是方”，即指此而言。又同一個(gè)證，只要出現(xiàn)的或然證不同，所用之方亦須加減。為此，仲景論中有“病皆與方相應(yīng)者，乃服之”的提示?？梢娭挥小胺阶C相應(yīng)”才能切中病情，故前賢稱仲景之方為“對(duì)證真方”?？梢姺阶C相應(yīng)是運(yùn)用經(jīng)方的一條基本原則，同時(shí)在臨床上還具有普遍的指導(dǎo)意義。★為了說(shuō)明方證的內(nèi)在聯(lián)系，有的人將之歸納為：“憑證立法，以法系方”或“法本證立，方從法出?！逼鋵?shí)證是表象，它的后面隱藏著病機(jī)，包涵因、位、性、勢(shì)四個(gè)要素，這才是證的實(shí)質(zhì)。所謂“憑證立法”實(shí)際上是根據(jù)病機(jī)立法，“以法系方”，實(shí)際上是據(jù)病機(jī)立法的基礎(chǔ)上所進(jìn)行選 藥制方，這正是仲景能夠做到了方證相應(yīng)的一個(gè)重要原因。例如，太陽(yáng)中風(fēng)的病機(jī)是：風(fēng)邪外襲、衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱，治法是：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。所用之方為桂枝湯，該方無(wú)論是從藥物的選擇，用量、配伍關(guān)系及其煎服方法等，可以說(shuō)無(wú)一不是與之相應(yīng)的。★由于仲景在著論時(shí)是明寫方證，暗寓病機(jī)、制方之理于其中，只要能抓住這一內(nèi)在聯(lián)系，臨證時(shí)對(duì)仲景之方既能運(yùn)用自如，又可觸類旁通?！锶?、經(jīng)方有三用，妙從借變生★如以桂枝湯為例，它本是針對(duì)太陽(yáng)中風(fēng)證而設(shè)，以之治療太陽(yáng)中風(fēng)屬于正用，自不待言。但它的運(yùn)用范圍并不局限于此，凡太陽(yáng)病發(fā)汗、吐、下后之外證未解，病常自汗出及病促膝談心滄病時(shí)發(fā)熱，自汗出而不愈；陽(yáng)明病之脈遲汗出多，微惡寒者；太陰病之脈??；厥陰病下利腹脹滿，身體疼痛，先用四逆湯溫里后之攻表；霍亂吐利止之身不休；婦人妊娠得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無(wú)寒熱等，亦用桂枝湯治療，此則屬于借用范圍。又在論中以桂枝湯加減，或與他方合用所組成的交方更多，則屬于變用范圍。再如小柴胡湯除正用于少陽(yáng)證外，其借用范圍之廣和變用方劑之多，也與桂枝湯不相上下，茲不一一備舉?！锟傊?，正用虹春常，借用是其變，變用則屬變中之變，是非常靈活的。在經(jīng)方的運(yùn)用上，日本人注重借用，即一方治多??；中國(guó)醫(yī)生注重經(jīng)方和變用，即因人、因地、因時(shí)的辯證加減應(yīng)用。臨床上若以仲景之法為規(guī)矩。本此加以推求，則可妙從中，變化無(wú)窮?！镉昧恐?cái)烂?，煎服有法度№?！镆话阏f(shuō)來(lái)，經(jīng)方使用藥味少，用量自然要重，這是事實(shí)，但要重到什么程度，還須從古今度量衡的變化加以觀察。據(jù)有的學(xué)者研究，東漢葉的一兩約合今之16克，一升約合200毫升，一方寸匕約合6-9克，一錢匕則為一方寸匕之半量。其他用枚或長(zhǎng)度計(jì)者，經(jīng)相對(duì)計(jì)量，與前者一樣，其用量均較后世為重，筆者曾據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)使用桂枝湯，雖無(wú)不良反應(yīng)，但減量行之亦有效果。再?gòu)募宸椒矗倬胺酱蠖疾扇∫淮渭宄?，分次服用，后世則是通過多次煎煮后，再分次服用，顯然多次煎煮與一次煎成相較，多次煎煮后所獲得的有效成分要多，這可能是減量行之仍可獲效的原因。不過，除用量重且一次煎成外，仲景還十分重視“中病即止”，并非一律盡劑。因此，在運(yùn)用仲景方時(shí)，應(yīng)把重點(diǎn)放在方中藥物相互用量的斃命上，至于具體用量，最好是從實(shí)際情況出發(fā)，依據(jù)病情而定，當(dāng)重則重，則輕，而不應(yīng)拘泥?！锎送猓倬胺胶笏募宸椒?、注意事項(xiàng)和禁忌等亦很重要，凡未經(jīng)認(rèn)真研究最好予以遵循，不要輕率否定?！镂?、經(jīng)方為祖，善用可創(chuàng)新★仲景立法嚴(yán)謹(jǐn)，處方精萃，不但療效卓著，且能開啟后學(xué)，故贊譽(yù)者代不乏人，如皇甫謐說(shuō)：“仲景垂妙于定方”。呂復(fù)說(shuō)：“一證一藥，萬(wàn)選萬(wàn)中，千載之下，若合符節(jié)”，喻昌去：“為從方宗，群方之祖”。清代著名溫病學(xué)家吳瑭還贊它是：“金科玉律，為后世醫(yī)方之祖”。這些無(wú)非是說(shuō)仲景之方是醫(yī)方的楷模，為后世醫(yī)方的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)?！锶缫院笫罆r(shí)方來(lái)看，雖然它與經(jīng)方不同，但不少時(shí)方卻是在經(jīng)方的基礎(chǔ)上加減變化而成，或者是據(jù)仲景列方之理依據(jù)不同的病情制定的。例如：《肘后方》中蔥豉湯，為通陽(yáng)發(fā)汗之輕劑，看似獨(dú)創(chuàng)，其實(shí)它并沒有離開仲景麻黃湯制方之理。又如，吐桂溫病初起，病尚在表之時(shí)，常以仲景梔子豉湯為基礎(chǔ)，挾風(fēng)加薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之法。再如，吳瑭 病條辨《中之一個(gè)承氣，幾個(gè)復(fù)脈湯，亦是本仲景承氣湯和炙甘草湯(亦名復(fù)脈湯)加減變化而成?？傊?，在歷代的醫(yī)學(xué)著作中，如此之方，可以說(shuō)比比皆是，從而進(jìn)一步表明經(jīng)方是時(shí)方的基礎(chǔ)，時(shí)方則經(jīng)方的發(fā)展?！镆虼?，我們?cè)谂R床上不僅要堅(jiān)信經(jīng)方的療效和實(shí)用價(jià)值，掌握它的種種應(yīng)用，而且還應(yīng)看到歷代醫(yī)家在經(jīng)方基礎(chǔ)上發(fā)展和形成的一大批有效時(shí)方。實(shí)際上這些醫(yī)家都是經(jīng)方的善用者，只不過他們能夠精究其，善于推廣其義。有所發(fā)展和創(chuàng)新，筆者認(rèn)為：這同樣可以作為我們?cè)谶\(yùn)用經(jīng)方時(shí)的借鑒。