常用脈象的辨別方法

在診療實(shí)踐中，用二十六種常用脈象及其相兼脈，可以概括臨床錯(cuò)綜復(fù)雜、千變?nèi)f化的脈象，基本上可以滿足“辨證論治”的需要。因此，對(duì)二十六種常用脈象的辨別和分析，是對(duì)復(fù)雜脈象進(jìn)行辨別和分析的基礎(chǔ)。

對(duì)脈象的辨別，必須掌握正常脈象，并熟識(shí)二十六種常用脈象的脈形規(guī)范。這是最重要的依據(jù)。其次，要掌握正確的操作方法和嫻熟的技術(shù)。此外，有很多方法可靈活掌握。比如，將脈象“分類”的方法、“互相對(duì)比”的方法、“知常達(dá)變”的方法、“察獨(dú)”的方法等。

對(duì)脈象進(jìn)行分析，涉及范圍太廣，內(nèi)涵極其豐富。但總的說，是根據(jù)脈象變化分析疾病的成因、性質(zhì)、病位、發(fā)展趨勢(shì)和病理機(jī)制等，為“辨證論治”提供重要依據(jù)。

對(duì)脈象的辨別和分析，是脈診用于臨床的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是脈診參與“辨證論治”過程的紐帶和橋梁。歷代醫(yī)家積累了非常豐富的經(jīng)驗(yàn)。但是，由于二十六種常用脈象的脈形規(guī)范和實(shí)際意義被埋沒或被誤解了一部分，直接影響了脈象的辨別和分析。比如，革脈和代脈，其實(shí)際意義，主要是對(duì)脈象的變化或轉(zhuǎn)變進(jìn)行辨別和分析。然而，因其實(shí)際意義被埋沒，幾乎未能發(fā)揮作用。再如動(dòng)脈，其實(shí)質(zhì)是非竇性心律的脈形。然而，因其實(shí)際意義被埋沒，并未發(fā)揮診斷非竇性心律的作用。這些事實(shí)說明，對(duì)脈象進(jìn)行辨別和分析的方法與內(nèi)容，都需要進(jìn)一步充實(shí)和完善。

據(jù)考證，古代醫(yī)家精心篩選確定的二十六種常用脈象，是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)而科學(xué)的組合，不僅反映了寸口脈變化的相關(guān)方面，而且反映了對(duì)復(fù)雜脈象進(jìn)行辨別和分析的多種方法。并且，這些方法很實(shí)用，既簡(jiǎn)便又準(zhǔn)確。因此，應(yīng)該將這些方法再充實(shí)到現(xiàn)在的診脈方法。

1、辨別和分析反映脈位的脈象

反映脈位的脈象分四類：一是浮脈，二是不浮不沉之脈，三是沉脈，四是伏脈。其辨別方法是，首先確定將寸口部位“按之至骨”所用的指力。然后，再用相應(yīng)指力辨別寸口脈在哪一部。根據(jù)寸口脈在“五部”的順序，可準(zhǔn)確辨別脈位的變化。

為便于敘說，暫將“按之至骨”的指力稱“總指力”。根據(jù)“總指力”，可具體掌握對(duì)“五部”分別進(jìn)行診察的相應(yīng)指力。比如：辨別浮脈，所用指力不超過“總指力”的“五分之二”。辨別沉脈，用指力大于“總指力”的“五分之三”。辨別不浮不沉之脈，所用指力相當(dāng)于“總指力”的“五分之二”與“五分之三”之間。若用“總指力”不能觸及脈體，需大于“總指力”才能觸及的脈體，是伏脈。用以上方法，可以準(zhǔn)確辨別脈位的變化。其他脈象若以脈位變化為構(gòu)成條件，都是相兼脈。比如，“濡脈”是“細(xì)而軟”兼“浮”，“弱脈”是“細(xì)而軟”兼“沉”。再如，“脈浮數(shù)”是“浮脈”與“數(shù)脈”相兼，“脈沉數(shù)”是“沉脈”與“數(shù)脈”相兼。顯然，這都是非常準(zhǔn)確的辨別方法。

對(duì)脈位變化的分析，一般認(rèn)為，浮脈主表，沉脈主里，這是一般規(guī)律。臨診時(shí)，表證脈不浮或里證脈不沉，其診斷作用更重要。必須將脈位變化的一般規(guī)律和特殊意義綜合起來進(jìn)行分析，才能充分體現(xiàn)脈位變化的診斷作用。比如，《傷寒論》第九十二條說：“病發(fā)熱頭痛，脈反沉，若不差，身體疼痛者，當(dāng)救其里，四逆湯方?！钡谌倭阋粭l說：“少陰病，始得之，反發(fā)熱脈沉者，麻黃附子細(xì)辛湯主之。”這兩條所論都是“表證”，但其脈不“浮”而反“沉”。這種情況下，對(duì)脈與癥的綜合分析非常重要。前條所論，病有發(fā)熱、頭痛、身體疼痛，屬太陽表證，其脈應(yīng)“浮”而反“沉”，說明平素陽氣不足，里虛較重，故用四逆湯救里，此為寓解表于回陽救逆之中。這說明，《傷寒論》不因“脈癥不符”而“舍脈從癥”，從而體現(xiàn)了脈位變化對(duì)“辨證論治”的指導(dǎo)作用。第三百零一條是太少兩感證。病在少陰，不應(yīng)發(fā)熱而反發(fā)熱，故謂之“反”。此“發(fā)熱”，是外感風(fēng)寒之邪在表。此脈沉，是心腎陽虛不足以鼓動(dòng)。《傷寒論》不因“脈癥不符”而妄行取舍，而是在脈象與病癥的“?！?、“變”之中辨析其病理機(jī)制，弄清脈位變化與癥狀不符的內(nèi)在原因，尋求適宜的治療方法。其內(nèi)在原因是平素心腎陽虛而復(fù)感風(fēng)寒，故用麻黃附子細(xì)辛湯表里雙解。這些實(shí)例說明，對(duì)脈位變化的分析，應(yīng)該拓寬思路，不能局限于“某脈主某證”的一般認(rèn)識(shí)。若脈癥不符，更應(yīng)該深入分析。

2、辨別和分析反映“至數(shù)”變化的脈象

反映“至數(shù)”變化的脈象分三類：一是遲脈，二是正常脈的至數(shù)，三是數(shù)脈。臨床錯(cuò)綜復(fù)雜的“至數(shù)”變化，不外乎這三類。其他脈象若脈的“至數(shù)”變化為構(gòu)成條件，都是相兼脈。比如，促脈是“數(shù)”脈再兼“時(shí)一止”。再如，脈沉遲是遲脈與沉脈相兼，脈沉數(shù)是數(shù)脈與沉脈相兼。

“至數(shù)”變化最容易辨別，可用“呼吸定息”或“計(jì)時(shí)法”測(cè)定。一般認(rèn)為，正常脈的至數(shù)是一息四、五至之間。一息三至或三至以下者，都是遲脈。一息六至或六至以上者，都是數(shù)脈。按計(jì)時(shí)法算，每分鐘脈動(dòng)50次以下為遲脈，正常的至數(shù)每分鐘60~90次，若超過正常脈的至數(shù)則為數(shù)脈。小兒脈的至數(shù)當(dāng)另論。

對(duì)至數(shù)變化的分析，一般認(rèn)為，數(shù)脈主熱，遲脈主寒。但是，這只是“遲數(shù)”二脈最一般的診斷意義。實(shí)踐證明，遲、數(shù)二脈對(duì)分析病證的寒、熱確有很大實(shí)用價(jià)值。除此之外，脈的至數(shù)變化還有更廣泛的意義。比如，心臟的器質(zhì)性病變和功能性病變以及痛證、痰證、飲證等，都可通過脈的至數(shù)變化提供診斷依據(jù)。特別是“脈癥不符”的情況下，對(duì)至數(shù)變化的分析尤其重要。如《傷寒論》第二百一十三條說：“陽明病，脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之?！贝藯l所論，其脈遲，非虛非寒，乃陽明腑實(shí)熱證。在這種情況下，必須分析脈遲的成因，不能認(rèn)為是“脈證不符”。因?qū)崯巅战Y(jié)于里，氣血阻滯，陽氣受遏，也可導(dǎo)致脈遲。因此，可用大承氣湯攻下實(shí)熱，蕩除燥結(jié)。這說明，中醫(yī)對(duì)脈的“至數(shù)”變化有獨(dú)特的認(rèn)識(shí)方法，必須辨明成因、性質(zhì)、病位、所主病證及其相互關(guān)系，綜合分析病理機(jī)制，才能充分體現(xiàn)至數(shù)變化的診斷意義。再如促脈，其實(shí)質(zhì)，是在數(shù)脈的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)“時(shí)一止”的變化，表明“陽盛及陰”或“熱極傷陰”，這是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的認(rèn)識(shí)方法。由此說明，雖然脈的至數(shù)只是心臟的搏動(dòng)次數(shù)，但在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，脈的至數(shù)變化具有非常廣泛的診斷意義。因此，對(duì)至數(shù)變化的分析，既要體現(xiàn)中醫(yī)理論的指導(dǎo)作用，又要兼顧至數(shù)變化的實(shí)質(zhì)是心臟搏動(dòng)次數(shù)的變化，二者結(jié)合起來，更能體現(xiàn)至數(shù)變化的診斷意義。