仲景治黃疸思路及對(duì)后世影響

黃疸作為病名始于岐黃，而善于仲景。仲景在《傷寒論》之太陽(yáng)、陽(yáng)明病篇中論述外感病邪入里化熱，瘀而發(fā)黃，并制方四首以治之。在《金匱要略方論》設(shè)專篇以闡述黃疸病的病因病機(jī)、辨證治療與預(yù)后判斷等。就仲景對(duì)黃疸病辨證治法進(jìn)行歸納可以看出，“瘀”與“濕”貫穿黃疸發(fā)生、發(fā)展的始終；而活血、祛濕法則為治療黃疸病的關(guān)鍵。

黃家所得，從濕得之

無(wú)濕不作黃。黃疸的形成，必有濕邪作祟，或困阻脾陽(yáng)，或壅遏氣機(jī)，或與熱邪互結(jié)，日久其濕或從熱化，或從寒化，仲景將其概括為“黃家所得，從濕得之”；“寒濕在里不解故也”。指出了黃疸病的主要病變?cè)谂K腑，濕熱痹郁脾胃氣機(jī)，邪熱“瘀”結(jié)于血，導(dǎo)致濕熱發(fā)黃的病機(jī)。

脾色必黃，瘀熱以行

“脾色必黃，瘀熱以行”，仲景指出黃疸病發(fā)生的一個(gè)重要病機(jī)便是“瘀”。“一個(gè)瘀字，便見(jiàn)黃疸發(fā)于血分，凡氣分之熱不得稱瘀，……，脾為太陰濕土，主統(tǒng)血，熱陷血分，脾濕遏郁乃發(fā)黃……故必血分濕熱乃發(fā)黃也”（《金匱要略淺注補(bǔ)正》）。肝病專家關(guān)幼波云：“如果濕熱瘀阻于氣分，并不一定出現(xiàn)黃疸，只有濕熱瘀阻于血分，才能產(chǎn)生黃疸?！睗駸崛胙?，影響到血分方可致黃?！梆觥笔屈S疸形成過(guò)程中的病機(jī)關(guān)鍵。

論治法當(dāng)以祛濕、活血為要

仲景治療黃疸隨證立法，制方靈活，但總以祛濕與活血為要。祛濕之法，有汗、吐、下之分；活血之法則隨證施之。在發(fā)病過(guò)程中雖有濕郁化熱，或熱郁生濕（如熱郁太陽(yáng)、陽(yáng)明，水濕不得宣散、排泄），而取“夫諸病在臟，欲攻之，當(dāng)隨其所得而攻之?！别鲂袧裥叭t熱無(wú)所依而易除。

1．諸病黃家，但利其小便

仲景治療黃疸特別重視給濕邪以出路?！爸T病黃家，但利其小便”，只是強(qiáng)調(diào)祛濕的重要和舉例說(shuō)明祛濕的法則。從仲景治療黃疸的方藥分析，其祛濕之法可謂汗、吐、下兼?zhèn)?。濕邪偏于表者，以汗法為主，使?jié)裥皬募”矶?，如麻黃連軺赤小豆湯等。濕邪在里者當(dāng)下當(dāng)利之，如茵陳湯等。濕邪偏于上者即用吐法，如瓜蒂湯等。

2．活血化瘀，濕邪易除

“瘀熱在里，身必發(fā)黃”和“脾色必黃，瘀熱以行”之“瘀”是邪熱郁閉；而硝石礬石散證，抵擋湯證之“瘀”則為瘀血內(nèi)停。對(duì)于黃疸而言，“瘀”的原因或外邪郁閉，或濕熱瘀阻，或瘀血阻絡(luò)，終致經(jīng)絡(luò)不暢，血脈淤滯，氣機(jī)失調(diào)，水濕停滯不去。故仲景治療黃疸諸方中多加入活血化瘀藥物。大黃是仲景喜用治療黃疸之品，如茵陳湯、抵擋湯、梔子大黃湯、大黃硝石湯均有大黃。而大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，安和五臟。”（《神農(nóng)本草經(jīng)》）

觀后世治陽(yáng)黃，多未出仲景祛濕與活血二法，方藥也僅隨兼癥小做加減變化而已。而陰黃之治，仲景遺法無(wú)方，則后人多“于寒濕中求之”，其方如朱丹溪之“茵陳附子干姜湯”，羅天益之“茵陳四逆湯”，程國(guó)彭之“茵陳術(shù)附湯”。至于“急黃”，隋代巢氏已有記述，疫癘發(fā)黃至明清也有明確認(rèn)識(shí)，而方藥多以清熱涼血，祛濕解毒為主，臨床實(shí)踐證明確有一定療效。

肝病大家關(guān)幼波根據(jù)仲景“瘀熱以行”、“從濕得之”的理論，提出“治黃必治血，血行黃易卻”，“治黃需解毒，毒解黃易除”，“治黃要治痰，痰化黃易散”，“辨濕熱輕重，尋退黃途徑”等一系列治療黃疸大法，取得了良好的效果，可謂師古不泥古，繼承有創(chuàng)新。

綜上所述，仲景論黃疸，其病因雖多，病機(jī)多與濕相關(guān)，其中濕熱互結(jié)為患尤為多見(jiàn)，若素體陽(yáng)虛或濕從寒化亦可致寒濕黃疸。然黃疸發(fā)病的的關(guān)鍵在于“瘀”。濕邪為患易壅遏中焦，致氣機(jī)不暢，而氣機(jī)不暢易致氣血瘀滯，病位多在脾胃，與足太陽(yáng)膀胱、足少陰腎密切，與肺、大腸、肝、膽等臟腑有關(guān)。治療以祛濕、活血為大法。濕邪去則氣機(jī)易暢，邪熱易除，而瘀滯易消。祛濕之法，在表者汗之，偏上者吐之，在里在下者二便分消之?；钛康?，在于行濕，在于疏通氣血經(jīng)脈，在于調(diào)暢氣機(jī)。血活濕易行，血活則經(jīng)脈通，氣機(jī)暢，升降出入無(wú)礙則濕邪易除。故仲景治黃疸始終抓住“濕”和“瘀”這一病機(jī)關(guān)鍵，立恒效之治法，惠及古今。（盧秉久 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院）