中西醫(yī)結合治療腦出血幾個關鍵問題

腦出血是危害人類生命及健康的重大疾病，對腦出血的防治研究一直被人們關注著，現(xiàn)僅就中西醫(yī)結合治療腦出血幾個關鍵問題討論如下。

控制腦水腫、防止腦疝

20世紀60年代初，臨床醫(yī)生在嚴密的觀察下試著用甘露醇脫水治療腦出血，結果使許多病人獲救，說明腦出血急性期可以應用甘露醇脫水治療。腦出血后有諸多因素產生腦水腫高顱壓形成腦疝，要降低腦出血的病死率，首要措施是控制腦水腫和高顱壓，預防腦疝和搶救腦疝。因此，對急性腦出血病人要嚴密的觀察生命體征，特別是觀察瞳孔的變化，如病灶側瞳孔縮小則是腦疝早期，在此關鍵時刻及時應用脫水藥物控制腦水腫及高顱壓，可防止腦疝的發(fā)生。脫水藥物首選甘露醇，但臨床觀察甘露醇有許多副反應，特別是CT廣泛應用于臨床以來，發(fā)現(xiàn)腦出血早期(6小時內)用甘露醇脫水治療可引起繼續(xù)出血等。

許多中藥或中藥制劑有脫水作用：如（1）新清開靈注射液治療腦出血能顯著降低腦含水量、阻斷Ca超載、消除炎癥及保護基底膜等作用而減輕腦水腫；（2）醒腦靜注射液治療腦出血能顯著抑制炎癥細胞因子的釋放，降低細胞因子水平，故減少對腦組織的破壞作用而減輕腦水腫；（3）生大黃治療腦出血可減輕出血半球的腦水腫，改善急性腦出血血腦屏障的損傷，抑制AQP-4基因轉錄和翻譯；（4）臨床觀察逐瘀化痰的許多中藥有脫水作用，還應進一步研究作用機理。

西藥與中藥對腦出血腦水腫的治療都有效，但脫水作用機理不同。如20%甘露醇從靜脈輸入血管內后，對血管內外形成滲透壓差，將腦組織中的水分移向血管內，通過利尿減輕腦水腫降低顱內壓。甘露醇對腦出血后已形成腦水腫有脫水作用，發(fā)揮作用快，效果顯著；腦出血早期尚未形成腦水腫用甘露醇治療易引起繼續(xù)出血，故腦出血后6小時內不能用甘露醇治療。中藥治療腦出血是干預腦水腫形成的某一個環(huán)節(jié)，腦出血早期尚未形成腦水腫時用中藥治療可預防腦水腫。中藥治療腦水腫起效慢，但作用持久，副作用少。在臨床上應根據(jù)具體病人的具體情況選用最佳治療方案。如腦出血病人腦水腫明顯，有發(fā)生腦疝的危險，應立即用甘露醇脫水降顱壓防止腦疝，挽救病人生命；如腦出血早期腦水腫不明顯，選用中藥治療可控制腦水腫的形成；或根據(jù)病人的具體情況亦可兩者合用。

清除腦血腫、保護腦細胞

20世紀70年代，外科介入腦出血的治療。如能盡早外科手術清除腦內血腫可望改善病人的預后。清除腦血腫的時間窗是腦出血后腦細胞損傷時間沒超過細胞耐受程度，最佳治療時機是在超早期(7h)、早期(24h)、和急性期(72h以內)清除腦血腫，可降低病死率和提高治愈率，改善病人的生存質量。

20世紀80年代，許多人開始研究和應用活血化瘀中藥治療腦出血。

1.依據(jù)：（1）傳統(tǒng)中醫(yī)理論；（2）實驗研究：活血化瘀藥物具有改善微循環(huán)及降低毛細血管通透性，增強吞噬細胞功能，加速纖維蛋白溶解促進腦血腫的吸收，改善腦血腫周圍腦細胞缺血、缺氧狀態(tài)保護腦細胞等；（3）臨床研究：經研究表明如水蛭、丹參、三七等等都具有加快腦血腫的吸收、減輕腦水腫、促進神經功能恢復，從而提高臨床療效。

2.活血化瘀藥治療腦出血的適應證：①高血壓動脈硬化性腦出血；②病人的生命體征平穩(wěn)；③無腦疝；④出血量在20ml以下；若中、大量出血者應與手術配合應用；不愿意接受手術治療者，亦可在嚴密觀察下試用活血化瘀藥治療。

3.活血化瘀藥治療腦出血的禁忌證：①凝血功能障礙，如血液病、肝硬化、尿毒癥、長期服用阿司匹林、大量飲酒等引起的腦出血；②合并消化道出血；③瘤卒中及血管畸型；④有出血素質等均不能用活血化瘀藥物治療。

4.應用活血化瘀藥物治療腦出血的“時間窗”：關于應用活血化瘀藥治療腦出血首先要看病人是不是應用活血化瘀藥治療的適應證，是適應證者方可用活血化瘀藥治療。什么時間用藥應根據(jù)病人的具體情況，如經觀察病人無繼續(xù)出血、生命體平穩(wěn)，發(fā)病24h后用藥較為穩(wěn)妥。

5.腦出血是否應用止血藥治療：經CT觀察發(fā)現(xiàn)腦出血后有繼續(xù)出血、血腫擴大。國際一項多中心、隨機、雙盲研究觀察：用重組活性凝血因子-7對腦出血早期治療，可顯著的抑制血腫增大，提高治療組的生存率。但必須在發(fā)病3h內用藥，否則易并發(fā)血栓，如病人是在治療時間內又有條件（藥價昂貴）可用該藥。我認為止血藥不作為腦出血急性期的常規(guī)用藥，如腦出血病人并發(fā)上消化道出血，凝血功能障礙者則必須用止血藥治療。

運用活血化瘀中藥治療腦出血還有許多問題需要深入研究，應按循證醫(yī)學要求及中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)辨病論治相結合深入系統(tǒng)研究，逐步探索，篩選有效藥物及用藥的規(guī)律性。

加強護理、防止再出血

再出血的原因與血壓的急劇波動有關，如情緒激動或大便干燥用力排便等。因此，防止再出血，關鍵在于控制和調整好病人血壓。經脫水治療后血壓仍高(180/120mmhg)者，要降壓治療，但不要過猛過低，一般比平時血壓略高即可；要避免引起血壓升高的各種誘因，注意病人情緒變化；臨床觀察高血壓腦出血病人多有肝陽上亢或陰虛陽亢，可根椐辨證選用鎮(zhèn)肝熄風湯或天麻鉤藤飲；病人煩躁要查明原因及時給予相應處置，如找不到原因可選擇對呼吸無抑制作用的鎮(zhèn)靜劑，如安定10mg緩慢靜脈注射；腦出血的病人要保持大便通暢，根據(jù)具體情況可選用化痰通腑、通腑瀉熱、通腑醒腦等方藥，使病人保持大便通暢，防止用力大便增加腹壓引起血壓升高后再出血等。

早期康復治療

20世紀80年代以來，早期康復治療已被重視。其目的是防止并發(fā)癥、防止廢用綜合征、防止肢體痙攣，為全面康復打基礎。早期康復即康復治療的開始時間盡量早，最好在病情穩(wěn)定，神經系統(tǒng)體征不再進展時及時開始，如肢體良姿位的擺放、各關節(jié)功能障礙肢體訓練等，并逐步訓練平衡、物理治療、針灸、按摩等等。

上世紀最后10年，國際醫(yī)學界加強了對大腦的基礎、臨床和康復的研究，在腦卒中康復研究取得了一些進展，如神經元的可塑性、學習和記憶神經元集團功能的可塑性、中樞神經對雙側支配功能的代償、中樞神經及區(qū)域性功能重組等等研究取得的成果，奠定了腦卒中康復的理論基礎。實踐證明早期康復治療充分運用中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合康復療法非常有效。

卒中單元

腦卒中單元是指住院腦卒中病人醫(yī)療管理模式。為腦卒中病人提供良好的醫(yī)療環(huán)境，提供綜合、系統(tǒng)治療（如藥物治療，中醫(yī)及中西醫(yī)結合治療，肢體康復，語言訓練，心理康復和健康教育等）。腦卒中單元能提高療效，降低死亡率，縮短住院天數(shù)，提高病人的生存質量。中國的卒中單元的建設，應發(fā)揮中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合的優(yōu)勢，提高療效。（原載中國中醫(yī)藥報 作者：中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院神經科 孫怡）