瞳孔及淚膜對波前像差的影響

近年的研究發(fā)現(xiàn)，角膜屈光手術雖然可使患者視力提高，但也出現(xiàn)一些視覺質(zhì)量異常的問題，如眩光、夜間視力下降等。其主要原因為屈光手術使眼的像差增加，并與激光切削深度和切削區(qū)的大小有關。

人們早就認識到，正常人眼并非完美的屈光系統(tǒng)，存在著一定程度的像差，從而降低了視網(wǎng)膜成像質(zhì)量，限制視覺敏感度。除球鏡和柱鏡可用框架眼鏡、接觸鏡和屈光手術矯正外，對于彗差和球差等高階像差，既無準確的檢測方法，更無有效的矯正措施。

1962年，Smirnov首次提出眼的高階像差特征，并指出可通過個體化的透鏡矯正人眼像差。1994年Liang等首次報道用Hartmann-Shack波前感受器測量人眼屈光系統(tǒng)整體像差，隨后，出現(xiàn)了波前像差引導的個體化切削手術矯正眼高階像差，并取得了可喜的結(jié)果，波前像差的減少使視覺敏感度顯著增加，部分患者術后出現(xiàn)了2.0的超常視力。

波前像差引導的個體化切削手術的必備條件是小光斑飛點掃描、眼球主動跟蹤系統(tǒng)及準確的像差測量。像差的檢測可受多種因素的影響。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在正常瞳孔大?。?mm）時，眼高階像差的平均值接近于零，當瞳孔增大至7mm時，各級高階像差和總的高階像差均增加，尤其是垂直彗差(C7，C17)和球差（C12），散瞳后比散瞳前明顯增加，其中球差（C12）差異有非常顯著性（P=0.004）。這是因為當光線通過透鏡時，由于周邊部的屈光力量比中央部強，周邊部的光比中央部形成焦點早，形成球差。在正常瞳孔大小時，周邊部的光線大部分被虹膜遮擋，所以球差不明顯，加之，晶狀體中央部密度和彎曲度均較大，角膜周邊部較平，均可使球差減少。當瞳孔散大時，進入眼內(nèi)的光線增加，而使球差增加。

近年來對淚膜的研究發(fā)現(xiàn)，當淚膜不穩(wěn)定或眼干時，患者除了有異物感、燒灼感、眼癢等癥狀外，還可出現(xiàn)視物模糊及視力波動。這與干眼癥患者淚膜不穩(wěn)定、角膜表面呈不規(guī)則性改變，角膜表面規(guī)則性指數(shù)（surface regularity index，SRI）及表面不對稱指數(shù)（Surface asymmetry index，SAI）明顯升高有關。

研究結(jié)果顯示，用表面麻醉藥破壞淚膜后各級高階像差均值都增加，RMS3-6及RMSh增加1.46、1.60、1.63、1.58和1.52倍，RMS4差異有顯著性（P=0.013），RMS6及RMSh差異有非常顯著性（P=0.001，0.004）。Thibos等也發(fā)現(xiàn)干眼癥患者在瞳孔中等大小時像差增加。因此，我們認為淚膜的破壞所導致的角膜表面不規(guī)則性改變是高階像差增加的原因。提示我們在行波前像差檢查時應在瞬目后形成良好淚膜的情況下完成，對淚膜異常者檢查前可使用人工淚液改善淚膜以期獲得準確可靠的像差結(jié)果；同時，淚膜破壞后像差的改變提示波前像差可能作為估計干眼癥患者視力質(zhì)量的指標或作為治療干眼癥療效的一個指標。

在檢測波前像差中，我們發(fā)現(xiàn)Zernike系數(shù)個體差異較大，超高度近視患者很難進行準確測量，這些問題有待于今后研究解決。