胃癌治療

【治療】

（一）手術(shù)治療 手術(shù)切除仍是目前根治早期胃癌的唯一方案，對(duì)早期胃體、竇部癌施行遠(yuǎn)端根治性胃次全切除，對(duì)胃底部癌則施行近端胃次全切除或全胃切除。根治性胃次全切除術(shù)的范圍遠(yuǎn)較治療潰瘍病的胃次全切除術(shù)為廣泛，因?yàn)榘┠[可浸潤胃壁和伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故需將胃壁作更多的切除，并將有關(guān)的淋巴結(jié)一并大塊切除，一般需包括下列各組織：①胃竇癌者需切除十二指腸球部的大部分，通常約3ｃｍ長；②75～80％的胃壁，包括小彎的全部和大彎的大部分；③清掃淋巴結(jié)，不同部位的胃癌所需清掃的具體淋巴結(jié)組可參閱表25-3和圖25-13。按淋巴結(jié)的切除范圍，手術(shù)方法用Ｒ（根治）表示：Ｒ1指胃切除和Ｎ1組淋巴結(jié)清除；Ｒ2指胃切除和Ｎ1、Ｎ2組淋巴結(jié)全部清除；Ｒ3指胃切除和Ｎ1、Ｎ2、Ｎ3組淋巴結(jié)全部清除。標(biāo)準(zhǔn)的胃癌手術(shù)通常為Ｒ2式，僅浸潤粘膜層的原位癌用Ｒ1式既安全又合理；④清除大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸系膜上葉、胰腺包膜、小網(wǎng)膜以及胃肝韌帶；胃底癌有時(shí)還需切除脾臟。近側(cè)胃切端應(yīng)距腫瘤邊緣3ｃｍ以上，術(shù)中應(yīng)作切端組織冰凍活檢，有癌組織殘留者立即再次擴(kuò)大切除范圍。

全胃切除術(shù)后的重建方式很多（圖25-15）。食管十二指腸吻合操作較簡便，但有返流性食管炎并發(fā)癥的缺點(diǎn)。食管空腸吻合（Ｌａheｙ法）應(yīng)用最廣，而Ｒoｕx-Ｙ型吻合可完全防止膽汁、胰液的返流和避免食管炎的發(fā)生，為其優(yōu)點(diǎn)。

如胃癌直接蔓延或浸潤至食管下端、結(jié)腸、肝、胰等鄰近臟器而無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，只要患者的體力尚好并能耐受較廣泛的手術(shù)，一般均主張切除受累的部分臟器。按照免疫學(xué)的觀點(diǎn)，位于腫瘤細(xì)胞膜上的腫瘤相關(guān)抗原，可誘發(fā)機(jī)體產(chǎn)生體液和細(xì)胞免疫反應(yīng)，細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞和抗體可與腫瘤細(xì)胞的抗原起作用而破壞消滅腫瘤細(xì)胞。當(dāng)腫瘤增長時(shí)，血中的腫瘤相關(guān)抗原不斷增高，直至體液內(nèi)的抗體均被結(jié)合中和，過多的游離腫瘤抗原與細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞上的抗原受體相作用而封閉受體，使腫瘤細(xì)胞免遭破壞，產(chǎn)生特異性免疫抑制，而這種免疫抑制的程度與機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)荷成正相關(guān)。外科手術(shù)的目的是盡可能多的切除瘤體，以減輕機(jī)體對(duì)腫瘤的負(fù)擔(dān)，而殘留在體內(nèi)少量的腫瘤細(xì)胞可藉機(jī)體免疫防御能力加以消滅，化療的效果也可予提高，這就是近代所謂的手術(shù)切除本身也可以是一種增強(qiáng)免疫措施的觀點(diǎn)。此外，姑息性切除還能減少出血、穿孔、梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，無疑對(duì)延長患者的生命是有益的。

（二）化學(xué)療法 胃癌手術(shù)治愈率只有20～40％，由于收治病例均較晚期的緣故，為了提高手術(shù)的療效，可采用根治手術(shù)和化療的綜合療法。對(duì)姑息性切除病例，術(shù)后更需較長期的化學(xué)療法；對(duì)不能手術(shù)的晚期病例，化療更是主要的治療手段。除靜脈給藥外，目前臨床上已在開展腹腔內(nèi)化療藥物滴注方法，后者可使腹腔臟器內(nèi)藥物濃度較靜脈中為高。

臨床上決定化療方案時(shí)，首先要考慮腫瘤的病理組織類型、部位、病期等因素。胃癌多屬腺癌，常多選用5-氟尿嘧啶（5-Ｆｕ）、絲裂霉素（ＭＭＣ）、阿霉素（ＡＤＭ）、甲環(huán)亞硝脲（Ｍe-ＣＣＮＵ）藥物。如屬早期胃癌而無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并經(jīng)徹底手術(shù)切除者，可不加化療；晚期胃癌采用化療為主，或系手術(shù)后輔助化療，一般需持續(xù)11/2～2年，在術(shù)后3～4周開始。 目前胃癌的化療多采用聯(lián)合方案，有效率達(dá)40％，其中以ＦＡＭ方案的療效最好（5-Ｆｕ＋ＡＤＭ＋ＭＭＣ），總量以5-Ｆｕ10g-ＭＭＣ40mg為一個(gè)療程；ＡＤＭ的總共劑量不得超過550mg，有心衰史者禁用，肝功能障害者ＡＤＭ用量減半。在用藥期間應(yīng)測肝腎功能、心電圖和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3500／ｍｍ3和血小板計(jì)數(shù)低于7萬者，應(yīng)暫停藥。

1．ＦＡＭ方案

（1）5-Fu 第1天500ｍg靜注，以后每周1次；或5-Fu每日500ｍg， 連用5天，以后每3周重復(fù)注射5天。

（2）ＡＤＭ 第1天靜注30～50ｍg， 以后每3周重復(fù)1次。

（3）ＭＭＣ第1天靜注4～10ｍg， 以后每3周重復(fù)1次。

2．ＦＭ-F方案

（1）5-Ｆｕ每天靜注500ｍg，連用3～5天。

（2）ＭＭＣ 第1天靜注6～10ｍg。

以上每3周重復(fù)1次，4次為一療程。休息1個(gè)月后單給5-Fｕ一療程，休息1個(gè)月再重復(fù)ＦＭ方案，計(jì)1年內(nèi)完成ＦＭ-Ｆ方案3個(gè)療程。

3．ＦＭｅＡ方案

（1）5-Fｕ 每天靜注500ｍg，連用5天，每5周重復(fù)5天。

（2）Ｍe-ＣＣＮＵ 第1天100～150ｍg口服，每10周重復(fù)1次。

（3）ＡＤＭ 第1天靜注50ｍg，每5周重復(fù)1次。

4．ＦＭｅＭ方案

（1）5-Fｕ每天靜注500ｍg，連用5天，每3周重復(fù)用5天；或第2周起1周靜注2次，以用到10g為一療程。

（2）ＭＭＣ 第1次靜注8～10ｍg，以后每3周重復(fù)1次，以用到40ｍｇ為一療程。

（3）ＭｅＣＣＮＵ 第1天口服100～150ｍg，每6～8周重復(fù)1次。

5．喃氟啶（ＦT-207） 每次200mg，1日3～4次口服。適用于一般情況稍差者。

〔附注〕

1．5-Fｕ（5-氟尿嘧啶，fluoroｕraacil）250mｇ1支。加入5％葡萄糖鹽水500ｍl中作靜脈滴注，或加生理鹽水20ml靜脈內(nèi)緩慢推注。

2．Ｍe-ＣＣＮＵ（甲環(huán)亞硝脲，semｕｓtine）每粒10mg、50ｍｇ裝。

3．ＭＭＣ（絲裂霉素，ｍitomｙcin Ｃ）每瓶2mg。溶于生理鹽水40ｍl靜脈內(nèi)緩慢推注。

4．ＡＤＭ（阿霉素，又名羥基柔毛霉素，ａｄｒｉａｍｙｃｉn）每瓶10mg。加入5％葡萄糖鹽水500ｍl中靜脈滴注。

5．喃氟啶（ＦＴ-207，ftoraｆurｕm）每粒50mg、100ｍｇ裝，F(xiàn)T-207為5-Fｕ的衍生物，可替代氟尿嘧啶。 根據(jù)一般原則，根治性胃切除術(shù)后多采用單一的化療藥物，而對(duì)未能根治或不能手術(shù)的病例才考慮采用聯(lián)合化療。

（三）免疫療法 免疫療法與化療并用被認(rèn)為有延長生命的作用，以ＢＣＧ最為常用。一般是用5ｍｇＢＣＧ（生菌數(shù)約2～4×108個(gè)）涂布於腕部皮膚上，然后以針尖作押痕。BＣG可以增強(qiáng)非特異性免疫反應(yīng)，ＯＫ-32具有同樣的作用。

（四）內(nèi)窺鏡治療 對(duì)于不能進(jìn)行手術(shù)的病例，為了緩解狹窄、出血等癥狀可采用內(nèi)窺鏡進(jìn)行姑息治療，如利用液氮?dú)饣瘯r(shí)的低溫使組織壞死，Ｎｄ-ＹＡＧ激光照射隆起病變等。

（五）術(shù)中放射照射 術(shù)中對(duì)第二站淋巴結(jié)組進(jìn)行照射，可提高5年生存率。Ⅱ期以上的病例加用術(shù)中照射，其結(jié)果要比單純手術(shù)為好。

（六）胃癌單克隆抗體 僅與胃癌細(xì)胞結(jié)合，而不與正常組織或其他腫瘤細(xì)胞起反應(yīng)。如與抗癌藥和某些細(xì)胞毒素結(jié)合后，單克隆抗體可起到“生物導(dǎo)彈”的功效，其殺傷局部癌細(xì)胞的作用可增強(qiáng)幾十倍到幾百倍，尤其對(duì)手術(shù)后擴(kuò)散的癌細(xì)胞殺傷作用更大，因此可以減少抗癌藥物的用量，降低藥物的副作用，從而提高化療的效果。 胃癌復(fù)發(fā)的治療：早期胃癌以淋巴結(jié)復(fù)發(fā)為多見，而進(jìn)展期胃癌則以腹膜復(fù)發(fā)為最多。復(fù)發(fā)病例再次手術(shù)的切除率一般在9．7％～25.5％，其中局部復(fù)發(fā)者切除率最高。再切除后的平均生存期為7～12月，故對(duì)局限而孤立的復(fù)發(fā)灶才考慮手術(shù)切除。一般采用化療、免疫等綜合治療。 最近已注意到胃次全切除術(shù)后發(fā)生殘胃癌的問題。殘胃癌分為切緣復(fù)發(fā)癌和殘胃新生癌，后者是指因良性病 性病變或因胃癌作胃次全切除后10年以上，在殘胃發(fā)生的原發(fā)癌。殘胃新生癌的切除率遠(yuǎn)較復(fù)發(fā)癌為高，故應(yīng)爭取手術(shù)治療。