證侯研究中的難點問題

中醫(yī)辨證論治經(jīng)過數(shù)千年的發(fā)展，在歷代醫(yī)家的大量臨床實踐和反復提煉、升華后已形成了一個龐大的辨證系統(tǒng)，有著多種行之有效的辨證體系，如八綱、氣血津液、臟腑、衛(wèi)氣營血辨證等等，但同時也存在著很多問題，其中最關(guān)鍵的問題就是如何做到規(guī)范辨證和科學辨證。難點一：辨證規(guī)范化證定義規(guī)范化 中醫(yī)之證，本為“囂”，是綜合分析了各種癥狀，對疾病處于一定階段的病因、病位、病變性質(zhì)以及邪正雙方力量對比等各方面情況的病理概括。各種教材和相關(guān)書籍論述中比較重視病、癥、證三者的區(qū)別。但在實際運用中卻往往證、證侯、病機混稱，在概念上顯得十分混亂。證名規(guī)范化 中醫(yī)臨證，證型雖然變化多端，但并不是沒有規(guī)律可循，其基本證型仍 然是有限的，只要對最常見的基本證型進行規(guī)范，就可以規(guī)范變化萬千的證。相反，如果以此為理由放棄對證名的規(guī)范，就使證規(guī)范化的其它工作失去了前提。同時，證名規(guī)范還是對中醫(yī)辨證進行信息化管理和研究的前提，是中醫(yī)規(guī)范化、信息化管理的前提，因此中醫(yī)證名規(guī)范勢在必行。證的診斷標準證的診斷標準的研究是證規(guī)范化的主體工作。在何種情況下可以辨為此證，何種情況則當辨為彼證是辨證的關(guān)鍵問題，也是證規(guī)范化工作者的研究重點和難點。目前證診斷標準的基本模式是“主癥+次癥”或“必然癥+或然癥”。這種思維和表述方式既不符合中醫(yī)學理論，又有悖于事物發(fā)展規(guī)律。單一“主癥+次癥”的證候診斷標準無法概括所有疾病中證候的發(fā)展變化情況，診斷標準中主次癥的劃分有著明顯局限性和隨意性，不能準確反映疾病本質(zhì)。證的量化 證的量化實際是證的診斷標準化的一部分，其實質(zhì)是量化各種中醫(yī)癥狀，從而使證的診斷實現(xiàn)量化。癥狀輕重程度的量化主要涉及3個方面的問題，一是癥級別越細越分明越好。不同癥狀的表現(xiàn)形式不同，分級的難易程度也不同，完全按同樣的級別量化癥狀是不現(xiàn)實的。不過，對同一病證所轄癥狀的量化級別若是干差萬別，亦不便于操作。在具體病證之內(nèi)，應(yīng)當尋求既統(tǒng)一又分明的量化級別，進而確立各癥狀相應(yīng)的量化標準。二是癥狀量化的方法。癥狀量化方法包括考察癥狀出現(xiàn)的頻率、考察癥狀持續(xù)時間、考察癥狀的性質(zhì)程度、考察癥狀與外界刺激的關(guān)系。上述四種方法不應(yīng)彼此孤立開來，而應(yīng)相互合參，綜合予以量化。在對具體癥狀實行量化時，應(yīng)盡可能通過轉(zhuǎn)換后采用數(shù)字來表達。三是結(jié)合西醫(yī)癥狀標準。對西醫(yī)疾病癥狀診斷標準和療效判定標準的借鑒，已經(jīng)在一些證規(guī)范化研究中有所嘗試。這些標準多半是國內(nèi)外學術(shù)界公認的，移植這些標準對確立中醫(yī)的病證癥狀量化標準具有重要的啟示作用和應(yīng)用價值，有利于兩種醫(yī)學癥狀量化方法的溝通與互補。證的數(shù)量的規(guī)范 證的數(shù)量的規(guī)范，具體包括證的總量的約定、不同類別證的約定和一病所轄諸證數(shù)量的約定。關(guān)于證的總量，似乎將具體的證確定下來，總的證的數(shù)量便明確了。但事實上，現(xiàn)階段各綜合性規(guī)范中證的總量或相差較大，或相差雖小而各證互相參差者甚多。因此學術(shù)界應(yīng)通過剔除偽證、統(tǒng)一那些含義相同而稱謂不同的證，進而使證的總量大體確定下來。不同類別證的數(shù)量約定，是以證的分類為前提的。凡涉及證的分類問題，都會遇到兩種情況：一是各類證之間存在重復現(xiàn)象。這在臟腑證、傷寒六經(jīng)證和溫病諸證中均可見到；二是以證統(tǒng)病還是以病統(tǒng)證的問題。要妥善解決各類證的重復現(xiàn)象。倘若以病統(tǒng)證，對證進行分類便毫無意義，關(guān)鍵之處應(yīng)在于某病可轄何證。病轄諸證的數(shù)量問題可分為中醫(yī)病轄諸證和西醫(yī)疾病中醫(yī)分型兩類問題，這是對證進行規(guī)范需要一并解決的問題，是中醫(yī)臨床和中西醫(yī)結(jié)合的關(guān)鍵性問題。處理好病轄諸證的確定性與不確定性的關(guān)系，即一方面必須通過規(guī)范約束和指導人們的專業(yè)行為，另一方面允許學術(shù)界廣泛的學術(shù)探索。目前病轄諸證和證的數(shù)量尚缺乏統(tǒng)一的比較科學的標準，建立科學統(tǒng)一的考察和修訂方法則是重新對病轄諸證進行考察和修訂的首要前提。難點二：科學辨證 科學辨證是指充分利用各種現(xiàn)代科學成果來提高辨證的準確性和科學性，從而提高中醫(yī)臨床療效，這一工作既包括對傳統(tǒng)辨證的繼承和發(fā)揚，也包括對各種新技術(shù)在辨證中的運用和研究。從理論上說，科學辨證是證規(guī)范研究成果在臨床工作中的具體運用，所以科學辨證應(yīng)該在證規(guī)范之后才能進行。量化辨證量化辨證是數(shù)理方法在中醫(yī)辨證學中的運用，主要是進行癥狀、體征等辨證客觀化指標的量化過程。在癥狀體征的量化研究中，核心問題是癥狀的量化分級針對癥狀出現(xiàn)的多參數(shù)特征，有人提倡進行多參數(shù)的綜合量化。各癥狀所賦分值的總和糯該病證的總體癥狀水平積分值，包括相加計數(shù)法、累積計數(shù)法和分類計數(shù)法等。實驗室檢驗指標本身就具有量化和半定量化的性質(zhì)，因此對于量化辨證具有重要輔助意義。然而這些指標對辨證的實際意義尚在研究之中，如何將它們合理地運用于臨床辨證是當前正研究中的重要工作之一。模糊數(shù)學辨證模糊數(shù)學是描述模糊現(xiàn)象的數(shù)學，它的創(chuàng)立使數(shù)學的應(yīng)用范圍從清晰現(xiàn)象擴展到模糊現(xiàn)象的領(lǐng)域。目前模糊數(shù)學研究的主要內(nèi)容為模糊關(guān)系、模糊邏輯、模糊語言、模糊綜合評判、聚類分析、模糊自動控制、模糊決策等等。其中模式識別、聚類分析、綜合評判等均適用于中醫(yī)的辨證論治。但目前相關(guān)研究主要用于專家系統(tǒng)的開發(fā)和中醫(yī)計算機管理等領(lǐng)域，實際臨床運用較少，還需更多研究支持模糊數(shù)學在科學辯證中的應(yīng)用。辨證微觀化 辨證微觀化是中醫(yī)辨證發(fā)展必然。中醫(yī)師在臨床工作中同時使用傳統(tǒng)四診和現(xiàn)代診斷技術(shù)，新技術(shù)對疾病的入微觀察是對四診很好的補充材料，在這種情況，如何利用現(xiàn)代診斷技術(shù)的結(jié)果進行辨證成為中醫(yī)師們必須面對的問題。在初步實踐的基礎(chǔ)上，學術(shù)界出現(xiàn)了微觀辨證這個新名詞。辨證微觀化是微觀辨證帶來的新的辨證特點。微觀辨證來源于臨床實踐工作，是臨床工作的實際需要，因此微觀辨證存在以經(jīng)驗運用為主，缺乏理論支持的問題。不同地區(qū)、不同醫(yī)院甚至不同醫(yī)師使用不同的微觀辨證思路，而其依據(jù)多為個人經(jīng)驗尤其是該區(qū)域內(nèi)學術(shù)帶頭人的經(jīng)驗，即使有所依據(jù)，也以回顧性資料分析為主，缺少可信度。在這種情況下，有目的的、具有前瞻性的研究就顯得十分有意義。辨證循證化 循證醫(yī)學是指將病人自身的臨床征象和通過系統(tǒng)研究所得到的外部臨床證據(jù)有機地結(jié)合起來，將當前能夠獲得的最好證據(jù)明智地、精確地用于個體病人的照顧和臨床決策。其精髓在于尋找可信的臨床證據(jù)并將其及時運用于臨床。循證醫(yī)學方法還是微觀辨證研究、量化辯證研究、證本質(zhì)研究的利器，通過引入統(tǒng)計分析方法，并在其指定下周密地設(shè)計實驗方案，中醫(yī)研究者可以用較少的代價獲得更具說服力的結(jié)論。同時，由于循證醫(yī)學要求判斷標準的同一性，其成果將更有利于同行交流，減少低水平的重復性工作，促進區(qū)域間的協(xié)作，是中醫(yī)辨證研究的最佳助手。摘自：中國醫(yī)藥報文/王平