絡病理論與肺纖維化關(guān)系探析

中國中醫(yī)藥報

肺間質(zhì)纖維化根據(jù)病因可分為特發(fā)性和繼發(fā)性兩類，均是以慢性肺泡類和肺泡結(jié)構(gòu)紊亂最終導致肺間質(zhì)纖維化為特征的疾病。筆者運用絡病理論為指導，分析探討其病因病機，通過長期的臨床觀察和理論總結(jié)，提出肺纖維化可歸屬于中醫(yī)絡病范疇，認為肺氣虛弱，絡氣不足，易致肺絡瘀阻、絀急，痰瘀交阻，凝滯肺絡是肺纖維化的基本病機。

一、絡病基礎理論

絡脈從經(jīng)脈橫支別出，像樹枝狀細分，縱橫交錯，遍布全身，廣泛分布于臟腑組織間的網(wǎng)絡系統(tǒng)?！鹅`樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡，絡之別出為孫”。明確指出了經(jīng)脈是主干，絡脈是由經(jīng)脈支別出的分支，絡相對經(jīng)而言，有“網(wǎng)”的意思，縱橫交錯，網(wǎng)絡全身，無處不到。從經(jīng)脈分出的支脈稱為別絡，從別絡分出的細小絡脈稱為孫絡，分布在體表的稱為浮絡。此外，絡脈包括主要行血的脈絡。脈絡在《內(nèi)經(jīng)》中亦稱為血絡、血脈等。如《素問·調(diào)經(jīng)篇》曰：“血有余則怒，不足則恐，血氣未并，五臟安定，孫絡外溢，則經(jīng)有留血，視其血絡，刺其出血，無令惡血取入于經(jīng)，以成其疾?！睆V義絡脈包括經(jīng)絡之絡和血絡之絡，即絡脈和脈絡，經(jīng)絡之絡是對經(jīng)脈之橫旁出的分支部分的統(tǒng)稱，脈絡之絡系指血脈分支部分。絡脈具有把經(jīng)脈運行的氣血津液輸布、彌漫、滲灌周身臟腑，發(fā)揮著“行氣血而營陰陽”、“內(nèi)灌臟腑，外濡腠理”的生理功能，是維持人體生命活動和維持人體環(huán)境穩(wěn)定的網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)。

邪入別絡、孫絡、浮絡和血絡而發(fā)生病變，即為絡病。絡病不是一個獨立的疾病，而是多種疾病發(fā)展過程中的病理狀態(tài)，既是內(nèi)外各種因素而導致的病理變化，又是病邪傳遞的途徑，更是促使疾病發(fā)展加重的致病因素，中間環(huán)節(jié)及疾病后期的病理改變。因此，絡病是多種疑難雜病的共同發(fā)展環(huán)節(jié)，是惡性病理循環(huán)的中介。絡脈形成的病理產(chǎn)物主要是瘀血、痰濁，病久邪入臟腑之絡，多傷及血分，導致瘀血阻滯，痰濁凝滯，故有“久病入絡”、“久病血瘀”之說。病入絡脈，病位較深，病理損害較重，難以速愈，病變累及多個臟腑，其中許多病種在一定條件下，可引起死亡或留下后遺癥。絡病的主要病證有疼痛、痹證、痿證、出血、積聚、尸厥等，均與絡虛不榮、絡脈瘀血、絡脈絀急有關(guān)。

現(xiàn)代實驗研究證實：絡脈瘀阻與血液的黏稠凝滯狀態(tài)及動脈硬化有關(guān)，血液流變學的指標普遍增高，紅細胞變性，血小板聚集，血脂增高，體內(nèi)血栓易于形成。絡脈絀急則與血管內(nèi)皮功能紊亂相關(guān)，縮血管因子血管內(nèi)皮素明顯增高，舒血管的生物活性物質(zhì)一氧化氮、降鈣基因相關(guān)肽等明顯降低。久病入絡的病理基礎是血瘀證，病理實質(zhì)可能是微循環(huán)障礙。絡病是血和與血相關(guān)的病證，可能與現(xiàn)代醫(yī)學中的微小血管病變、微循環(huán)障礙有關(guān)。從而說明絡脈病變有其廣泛的病理基礎，絡病與血管內(nèi)皮功能系亂、血液流變學等有關(guān)，病變主要是微小血管病變、微循環(huán)障礙。

二、肺纖維化屬絡病

肺纖維化是多種疾病影響肺臟功能衰竭的慢性病理過程。現(xiàn)代醫(yī)學證明，肺纖維化主要病變是肺泡，而肺泡的主要組成部分是毛細血管。病理檢查可見，全肺彌散性膠原纖維增生，肺泡壁增厚，支氣管、毛細血管周圍的彈力纖維和膠原纖維增生更為明顯，同時伴有大量炎性細胞浸潤，肺泡內(nèi)也有大量炎性細胞及滲出液，其中含有大量纖維素，肺泡實變及塌陷不均勻分布，部分肺泡管擴張。晚期，間質(zhì)纖維增生，伴肺氣腫。肺泡上皮細胞增生，肺泡壁增厚，肺毛細血管被纖維組織所侵蝕和破壞，數(shù)量減少。肺小動脈內(nèi)膜增生、管壁增厚。細支氣管擴張，肺臟呈囊性改變。上述肺泡炎癥，支氣管、毛細血管、小動脈病理改變，導致肺纖維化的過程，從而使肺臟功能嚴重衰竭，這同中醫(yī)邪入絡脈，影響臟腑的功能是一致的，故可將肺纖維化歸屬于絡病范疇。

實驗研究證明：肺纖維化的形成與血管內(nèi)皮細胞損傷有直接關(guān)系。血管內(nèi)皮細胞是一層血管內(nèi)皮的扁平細胞，由于氣體交換的肺組織中存在大量微小血管，而單層血管內(nèi)皮細胞構(gòu)成的毛細血管是肺泡壁的主要組成部分，因此，最易受到體內(nèi)外致病因素的損害。博來霉素誘導的肺纖維化模型病理變化和人類的肺纖維化非常相似，首先，損傷肺毛細血管，同樣百草枯加純氧吸入引起的肺纖維化大鼠模型，最早看到的也是嚴重的、不可逆的血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷，說明在肺纖維化形成中，血管內(nèi)皮細胞損傷起關(guān)鍵作用，電鏡下觀察博來霉素誘導的肺纖維化小鼠，肺泡毛細血管及小動脈管腔明顯狹窄，甚至完全閉合，腔內(nèi)有血小板聚集，微血栓形成和大量炎癥細胞，血管內(nèi)皮細胞周圍有大量膠原和強力纖維增生，形態(tài)纖維化病灶。可見血管內(nèi)皮細胞損傷與肺纖維化的啟動和形成有直接關(guān)系。

血管內(nèi)皮損傷，促進血小板激活、聚集，引起凝血過程，同時誘導炎癥細胞趨化，加快肺纖維化的形成和發(fā)展。廣泛肺血管內(nèi)皮損傷可以直接引起細胞基質(zhì)代謝紊亂，同時通過凝血、纖溶、補體及炎癥免疫系統(tǒng)和自身病理結(jié)構(gòu)改變，共同促進肺纖維化的形成。這種由血管內(nèi)皮損傷而形成肺纖維化的過程，無疑屬中醫(yī)絡脈之病變，其病理變化主要有二：

1． 肺絡瘀阻 絡脈是營衛(wèi)氣血津液輸布貫通的樞紐和通路，且絡體細小，分布廣泛，分支眾多，功能獨特，所以，一旦邪客絡脈則容易影響絡中氣血的運行及津液的輸布，致絡失通暢或滲灌失常，導致血瘀、痰凝絡脈，產(chǎn)生絡脈瘀阻，絡脈絀急，絡虛不榮等病理變化。

血瘀肺絡，絡脈滲灌氣血，貫通營衛(wèi)，只有絡脈氣機通暢，絡道無阻才能發(fā)揮正常的生理功能。若氣虛血行不暢或氣滯血行不利或寒凝血脈均可致絡中氣機阻滯，血行運行受阻產(chǎn)生一系列絡脈瘀阻的病理變化。肺纖維化病人肺氣虛弱，血行不利而為瘀，留滯絡脈而致瘀阻肺絡。所謂：“氣不虛不阻”，臨床表現(xiàn)為指(趾)端青紫、舌質(zhì)瘀斑或紫暗、脈細澀等。臨床上肺纖維化病人應用活血化瘀治療，大多有效。從現(xiàn)代實驗醫(yī)學來看，在本病的早期既有小動脈和微血管的特征性改變，表現(xiàn)為動脈內(nèi)膜膠原和基質(zhì)增殖，甚至管腔嚴重狹窄，甲皺微循環(huán)發(fā)現(xiàn)毛細血管袢擴大扭曲，夾雜毛細血管袢缺失，血流緩慢，血液流變學表現(xiàn)為血液黏度增高。肺纖維化病人尸體和肺活檢可見血管基底膜增厚，復層化，毛細血管腔變窄，管壁增厚，周圍結(jié)締組織增生等。臨床和實驗研究均說明肺纖維化病人肺絡有血瘀之變。

痰凝肺絡，滓液出入于絡脈內(nèi)外，賴絡脈以布，賴絡脈以行，若邪客絡脈，氣血不行，陽失溫煦，津液不布，或滯于脈中，或聚于絡脈，則為痰濁之變。肺纖維化病人，因肺氣虛弱，失輸布津液之職，津液停滯而為痰濁，留滯于絡脈。另外，血瘀于絡脈，氣機失常，氣不化津，津凝而為痰濁。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明，肺纖維化病人鏡檢下可有肺間質(zhì)水腫，纖維蛋白滲出物增多，肺泡腔充滿液體或細胞滲出液。亦說明肺纖維化病人有痰濁凝滯肺絡。痰瘀同源，病理上相互影響，血瘀可致痰濁，痰濁每有瘀血之變，二者均影響氣機運行，加重絡脈瘀阻。痰瘀交阻，凝滯肺絡為肺纖維化病人的基本病理改變。

２．肺絡絀急 絡脈絀急是指受寒、情志刺激、過勞等原因引起的絡脈收引攣縮狀態(tài)，導致猝然不通。絡脈是氣血運行的主要通道，如六淫外邪和情志等各種因素導致的氣滯、血瘀、痰凝絡脈，皆可形成絡脈絀急的病理狀態(tài)，使絡脈氣血運行受阻，絀急攣縮而痛。如《素問·舉痛論》說“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛，”葉天士亦言：“邪與氣血而凝，結(jié)聚絡脈?！狈卫w維化病人多有肺絡絀急之病理變化，易在受涼或情緒改變的情況下發(fā)生，可單獨為患，亦可在肺絡阻滯的狀態(tài)下發(fā)生。肺絡絀急則進一步加重肺絡瘀阻，肺絡瘀阻則更易引起肺脈絀急，兩者可互為因果，有時可單獨為患。肺絡絀急臨床表現(xiàn)主要為胸部緊束感、疼痛或氣喘、胸悶突然加重等。

肺絡絀急和肺絡瘀阻的共同病理結(jié)果是肺絡氣機閉塞，血行不通，肺有效循環(huán)量急劇減少，肺間質(zhì)纖維組織增生，彌散距離增加，引起氧彌散減少，故臨床常出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣喘、憋悶、口唇紫紺、指(趾)端青紫等。

由上可知，肺氣虛弱，痰瘀交阻，凝滯肺絡是肺纖維化的基本病機，遵循葉天士治絡病“絡以辛為泄”、“大凡絡虛、通補最宜”的原則，治以益氣通絡、化痰祛痰之法，選用黃芪、人參、地龍、川芎、丹參、橘絡、膽星、全蝎、細辛、甘草為基本方，隨證加減，治療繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，可收滿意療效。D4