肛漏

肛漏

肛漏是指直腸、肛管與周圍皮膚相通所形成的瘺管。多由肛門(mén)癰潰后膿水淋漓、久不收口所致。西醫(yī)稱之為肛瘺。本病發(fā)病率高，在肛門(mén)直腸疾病中僅決于痔，居第2位，肛漏多由原發(fā)內(nèi)口、瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，也有僅有內(nèi)口或外口者。內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線處的肛竇內(nèi)。其臨床特點(diǎn)為肛周反復(fù)流膿水、疼痛、瘙癢，并可從流膿外口觸及或探及管道通向肛內(nèi)。

[病因病機(jī)]

肛癰潰膿后，膿出不暢，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)內(nèi)阻，氣血不暢，創(chuàng)口久不愈合，日久成漏；或患虛癆，肺腎陰虛，濕熱乘虛人侵，化腐成膿，正氣不足，膿出不暢，日久成漏。

[診斷]

肛周反復(fù)流膿水，久不收口。一般初形成的肛漏流膿較多，而時(shí)間較久者則膿水漸少。

若膿水突然增多，兼有肛門(mén)部疼痛者，常表示有急性感染或有新的支管形成。當(dāng)瘺管通暢時(shí)一般無(wú)疼痛感。若外口暫時(shí)閉合，膿液積聚，可出現(xiàn)局部疼痛，并可伴發(fā)熱、惡寒等全身癥狀。外口破潰膿水流出后，癥狀又可迅速減輕。

肛門(mén)視診可見(jiàn)外口，外口凸起較小者多為化膿性；外口較大、凹陷、周圍皮膚紫暗者，多為結(jié)核性；低位肛漏可在肛周皮下觸及硬索，高位或結(jié)核性者一般不易觸及。

一、臨床分類

（一）單純性肛漏肛門(mén)旁皮膚僅一個(gè)外口，且管道直通肛隱窩之內(nèi)。內(nèi)外口相通的稱內(nèi)外漏，又叫完全漏；若只有外口而無(wú)內(nèi)口的稱外漏，又叫外盲漏；若只有內(nèi)口與管道相通，而無(wú)外口者，稱內(nèi)漏，又叫內(nèi)盲漏。

（二）復(fù)雜性肛漏指在肛門(mén)內(nèi)外有兩個(gè)以上開(kāi)口，或管道穿通兩個(gè)以上間隙，或管道多而支管橫生，或管道繞肛門(mén)而生，呈馬蹄形。

（三）低位肛漏是指肛漏管道在外括約肌深層以下，內(nèi)口在肛隱窩者。

（四）高位肛漏是指肛漏管道通過(guò)外括約肌深層以上，或肛漏內(nèi)口在齒線以上者。

二、肛漏管道行走規(guī)律（梭羅門(mén)氏定律）將肛門(mén)兩側(cè)的坐骨結(jié)節(jié)畫(huà)一條連線，當(dāng)漏管外口在連線之前且距離肛緣4cm以內(nèi)者，其內(nèi)口多在齒線處，且內(nèi)、外口在同一時(shí)位，其管道多為直行；如外口在距肛緣4cm以外?；蛲饪谠谶B線之后者，其內(nèi)口多在肛后正中齒線處，管道多彎曲或呈馬蹄形。

三、輔助檢查

（一）探針檢查主要探明管道行走方向、深淺和內(nèi)口的位置。將球頭探針從外口插入，另一手食指戴指套伸人肛管作引導(dǎo)，再沿管道徐徐探人，從內(nèi)口穿出。檢查時(shí)禁用暴力，以免造成假內(nèi)口。

（二）灌注色素?zé)o菌紗布卷成煙卷狀，長(zhǎng)約loan，塞人肛內(nèi)，從漏管外口適當(dāng)加壓灌注龍膽紫或1％亞甲藍(lán)液體適量（3—5mL）。片刻后，再按原來(lái)方位拔出紗條，觀察紗條染色的位置，即可判斷內(nèi)口位置所在。

（三）X線檢查對(duì)復(fù)雜性肛漏，管道不清、內(nèi)口不明者，可將碘化鈉溶液從外口加壓注入后拍片，依此了解管道的行走方向及內(nèi)口的大概方位。如考慮為結(jié)核性肛瘺，宜照胸片及做其他相關(guān)檢查。

[鑒別診斷]

肛門(mén)部汗腺炎、毛囊炎肛門(mén)周圍皮膚的汗腺、毛囊發(fā)生炎癥，?？稍诟刂芷は滦纬筛]道和外口，流膿，并不斷向周圍蔓延，但肛管內(nèi)絕無(wú)內(nèi)口。

[辨證論治]

一般以手術(shù)治療為主，內(nèi)治法多用于手術(shù)前后減輕癥狀、控制炎癥發(fā)展。

一、內(nèi)治法

（一）濕熱下注肛周經(jīng)常流膿，色黃質(zhì)稠，肛門(mén)脹痛，局部灼熱，肛固有潰口，按之有條索狀通向肛內(nèi)；口干口苦，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。

辨證分析：濕熱之邪蘊(yùn)于肛門(mén)，氣血壅滯，日久不去，郁久化熱，肉腐成膿，故見(jiàn)肛周流膿，色黃質(zhì)稠。肛門(mén)脹痛，局部灼熱；邪毒旁竄，則成索狀管道；口干口苦、舌紅、苔黃膩、脈弦滑皆為濕熱之象。

治法：清熱利濕。

方藥：二妙丸或萆蘚滲濕湯加減。

（二）陰虛邪戀肛周反復(fù)流稀薄膿水不愈，肛周潰口隱痛，凹陷，局部常五條索狀硬物捫及；潮熱盜汗，心煩口干；舌紅，少苔，脈細(xì)數(shù)。

辨證分析：肺腎陰虛，正氣不足，濕熱之邪蘊(yùn)于肛門(mén)，留戀不去，則反復(fù)流稀薄膿水；陰虛內(nèi)熱則見(jiàn)潮熱盜汗，心煩口干；舌紅、少苔、脈細(xì)數(shù)為陰虛火旺之象。

治法：養(yǎng)陰清熱。

方藥：青蒿鱉甲湯加減。

二、外治法

苦參湯煎水坐浴，每日1次，每次20—30分鐘。

[其他療法]

肛漏以手術(shù)治療為主，根據(jù)漏管位置的高低及復(fù)雜程度，其手術(shù)方式可分為切除療法、切開(kāi)加掛線療法兩種。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確地找到內(nèi)口，并將內(nèi)口切除。

（一）切除療法

1．適應(yīng)證低位肛漏。

2．禁忌證瘺管病史少于3個(gè)月；瘺管有釀膿現(xiàn)象；有嚴(yán)重的肺結(jié)核及其他嚴(yán)重的全身性疾病者。

3．操作方法取截石位或側(cè)臥位常規(guī)消毒，腰俞麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉下，先在肛門(mén)內(nèi)塞人一塊鹽水紗布，再用注射器從漏管外口注人1％亞甲藍(lán)，如紗布染有顏色，則有助于尋找內(nèi)口。用球頭探針從外口探人，同時(shí)用另一手食指伸人肛內(nèi)作引導(dǎo)，小心將探針從內(nèi)口探出，提起探針兩頭，用剪刀剪除漏管管壁及周圍疤痕組織，形成一口寬底小的創(chuàng)面，傷口填塞凡士林紗條。

4．注意事項(xiàng)術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查漏管行走方向，確定為低位肛漏方可行一次性切除療法。手術(shù)時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查原發(fā)內(nèi)口，以免用力過(guò)猛，形成假的內(nèi)口，導(dǎo)致手術(shù)后漏管復(fù)發(fā)。術(shù)后每天換藥一次，讓肉芽組織從基底逐漸生長(zhǎng)，防止橋形愈合。

（二）切開(kāi)加掛線療法

切開(kāi)加掛線療法是高位肛漏的一種常用手術(shù)方法。此法具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、不影響肛門(mén)功能、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。其機(jī)理是切開(kāi)部分漏管周圍組織后利用結(jié)扎線的機(jī)械作用，通過(guò)緊縛所產(chǎn)生的壓力或收縮力，使局部組織血運(yùn)受阻，發(fā)生缺血性壞死，緩慢切開(kāi)，使斷端有與周圍組織產(chǎn)生非炎癥性粘連的機(jī)會(huì)，防止肛管直腸環(huán)突然斷裂回縮而引起肛門(mén)失禁。目前多以橡皮筋代替絲線，可縮短療程，減輕術(shù)后疼痛。

1．適應(yīng)證高位肛漏。

2．禁忌證同切除療法。

3．操作方法患者取側(cè)臥位，局部消毒，腰俞穴麻醉或局部麻醉，先在球頭銀質(zhì)探針尾端縛扎一橡皮筋，再將探針頭從漏管外口輕輕探人，同時(shí)用另一手食指伸人肛內(nèi)摸查接應(yīng)探針頭，并從內(nèi)口探出，提起探針兩頭，在內(nèi)外口之間切開(kāi)皮膚及皮下組織，切口上至齒線稍下方，下至外口。再將探針從漏管內(nèi)完全拉出，使橡皮筋穿過(guò)漏管，再提起橡皮筋兩頭并拉緊，緊貼切口創(chuàng)緣用絲線結(jié)扎橡皮筋兩端，再在結(jié)扎線外二cm處剪除多余的豫皮筋．用凡士林紗條填塞傷口，外蓋敷料。

4．注意事項(xiàng)術(shù)后保持大便通暢，每天便后用1／5000高錳酸鉀溶液坐浴后再換藥。術(shù)后每隔2—3天拉緊橡皮筋重新結(jié)扎一次。一般7—10天左右漏管即被掛斷。術(shù)后換藥應(yīng)仔細(xì)、認(rèn)真，務(wù)使傷口從基底部開(kāi)始生長(zhǎng)，防止橋形愈合。

[預(yù)防與調(diào)攝]

一、保持肛門(mén)清潔，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。

二、發(fā)現(xiàn)肛門(mén)周圍膿腫，宜早期切開(kāi)排膿，一次性手術(shù)治療，可防止后遺肛漏。

三、肛漏患者應(yīng)盡早治療，避免外口堵塞后，引起膿液積聚，排泄不暢，導(dǎo)致新的支管。

四、術(shù)后應(yīng)防止出血，換藥宜仔細(xì)認(rèn)真，防止橋形愈合。

[結(jié)語(yǔ)]

肛漏多由肛癰潰后膿出不暢，余毒未盡，后遺所致。肛漏由原發(fā)內(nèi)口、管道和繼發(fā)外口三部分組成。其特點(diǎn)是肛周反復(fù)流膿水、瘙癢、疼痛。分為單純性肛漏、復(fù)雜性肛漏、低位肛漏和高位肛漏。濕熱下注證，治宜清熱利濕，方用二妙丸合萆蘚滲濕湯加減；陰虛邪戀證，治宜養(yǎng)陰清熱，方用青蒿鱉甲湯加減。手術(shù)是徹底治愈肛漏的有效方法，有切除療法和切開(kāi)加掛線療法兩種，切除療法適用于低位肛漏，切開(kāi)加掛線療法適應(yīng)于高位肛漏。準(zhǔn)確地找到原發(fā)內(nèi)口