中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)固定后骨髓炎

【摘要】目的 探討內(nèi)固定術(shù)后骨感染的治療方法。方法 運(yùn)用中藥內(nèi)服外用，結(jié)合抗感染、局部（?。┢ぐ晷迯?fù)治療23例。結(jié)果 臨床應(yīng)用23例，隨訪6～22個(gè)月，均獲痊愈。結(jié)論 中西醫(yī)結(jié)合方法治療內(nèi)固定術(shù)后骨感染具有良好療效。

關(guān)鍵詞 骨感染 中西醫(yī)結(jié)合 治療

內(nèi)固定后骨髓炎指骨折各項(xiàng)內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)感染，累及已經(jīng)受到創(chuàng)傷和手術(shù)侵害區(qū)域所致的骨感染。我院1999年7月～2002年12月運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療該病23例，獲得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組23例，男18例，女5例;年齡最大53歲，最小36歲，平均41歲;發(fā)病部位:股骨6例，脛腓骨6例，脛骨平臺(tái)9例，肱骨髁間2例;髓內(nèi)釘固定9例，鋼板固定12例，克氏針固定2例;病程最長(zhǎng)22月，最短10天，平均3個(gè)月;療程最長(zhǎng)1年，最短14天，平均7月。

1.2 專(zhuān)科體檢 23例患肢均有竇道形成并伴有流清稀膿液，或時(shí)作時(shí)止，竇道周?chē)つw可見(jiàn)色素沉著及疤痕、腫脹。全身癥狀一般不嚴(yán)重，可有低熱或體溫波動(dòng)，峰值不超過(guò)38.5℃者21例，超過(guò)38.5℃者2例。

1.3 輔助檢查 X線片顯示竇道口處多有骨質(zhì)缺損，脛骨平臺(tái)，肱骨髁間以骨破壞為主，表現(xiàn)為大小不等的密度減低區(qū)，骨膜增生不明顯。脛腓骨、股骨表現(xiàn)骨骼不規(guī)則增粗，感染區(qū)域內(nèi)大片不規(guī)則骨痂形成，骨髓腔變窄或有大小不等的密度減低區(qū)或密度增高區(qū)等，伴有骨遲緩愈合者骨折端萎縮。血檢白細(xì)胞均無(wú)增高，血沉增高8例，C反應(yīng)蛋白增高11例。細(xì)菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌15例，表皮葡萄球菌2例，腐毛葡萄球菌1例，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)5例。

1.2 治療方法

1.2.1 中醫(yī)治療 全身治療:中藥以辨證治療為主，方選陽(yáng)和湯（熟地30g，鹿角膠10g，炮姜2g，白芥子6g，麻黃5g，生甘草3g，肉桂3g）加減，夾熱加金銀花、蒲公英、葛根;血瘀者加桃仁、紅花、山甲片;痰濕重加苡仁、藿香、蒼術(shù);陰虛加玄參、生地、赤芍或知柏地黃丸;氣血虛加熟地、當(dāng)歸、黃芪;腎虛加牛膝、杜仲、桑寄生;脾胃虛加白術(shù)、山藥。創(chuàng)面處理:早期局部如紅腫較明顯，予敞開(kāi)傷口，充分引流，創(chuàng)周外敷金黃膏以清熱解毒。等到紅腫漸退，則可剪除壞死的軟組織，局部以象皮生肌膏外敷，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。

1.2.2 西醫(yī)治療 全身治療:使用足量敏感抗生素靜滴2 周，控制感染，積極全身支持療法。早期收集傷口分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)，尋找敏感抗生素，并根據(jù)培養(yǎng)及時(shí)調(diào)整抗生素的使用。創(chuàng)面處理:局部開(kāi)放引流，去除壞死組織，以生理鹽水和3%碘伏液或慶大霉素生理鹽水稀釋液沖洗并清潔換藥。部分病人的炎性分泌物由較粘稠轉(zhuǎn)為較清稀，則可用敏感抗生素（如萬(wàn)古霉素）行局部換藥或局部注射，均能獲得創(chuàng)面或竇道的暫時(shí)愈合。骨與內(nèi)固定物的處理:部分患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的休養(yǎng)能夠獲得較多的骨性包裹甚至骨折的完全愈合，對(duì)于這部分患者可以在取內(nèi)固定的同時(shí)，根據(jù)預(yù)先美蘭標(biāo)記的竇道行徹底的清創(chuàng)，即可完全治愈。仍有部分患者出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，不得不提前手術(shù)取出內(nèi)固定，行徹底清創(chuàng)（包括竇道內(nèi)膿液或肉芽組織），后以3%碘伏浸泡創(chuàng)面3min以上，并以生理鹽水反復(fù)沖洗病灶;如有骨缺損，則須行帶血管蒂的骨移植或行自體松質(zhì)骨植骨，重新行可靠的內(nèi)、外固定。如創(chuàng)面難以關(guān)閉，則以相應(yīng)肌瓣、肌皮瓣轉(zhuǎn)移，供皮區(qū)一期植皮。同時(shí)在圍手術(shù)期予積極足量敏感的抗生素靜滴2～3周，繼之以口服敏感抗生素4周。

1.3 療效評(píng)定 痊愈:全身和局部癥狀體征消失，竇道愈合，X線顯示無(wú)死骨，骨質(zhì)修復(fù)，1年內(nèi)回訪無(wú)復(fù)發(fā)者，能參加一般體力勞動(dòng)。好轉(zhuǎn):全身及局部癥狀、體征消失，竇道基本愈合，X線顯示骨質(zhì)改變有好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定。無(wú)效:竇道未愈合，X線顯示骨質(zhì)未修復(fù)。

2 結(jié)果

本組23例均獲痊愈?；颊呓?jīng)過(guò)以上治療，全身癥狀消失，局部病灶消失，竇道愈合，切口一般在2～3周愈合。本組有3例竇道口植骨處皮膚因手術(shù)時(shí)剝離較多出現(xiàn)小面積壞死，無(wú)化膿感染，經(jīng)常規(guī)換藥后均愈合。X線片顯示骨膜反應(yīng)消失。骨缺損得以修復(fù)，骨質(zhì)逐漸清晰，甚至再骨小梁化，伴有骨折遲緩愈合者也得以愈合。血沉、C反應(yīng)蛋逐步恢復(fù)正常。隨訪6～22個(gè)月，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 關(guān)于分期 血源性骨髓炎臨床上分為急性期、亞急性期和慢性期3期。本病發(fā)病起于手術(shù)以后，因術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素以及局部的引流處理，故較少出現(xiàn)全身毒血癥，因此一般不存在典型的急性期，而臨床以亞急性期或慢性期表現(xiàn)多見(jiàn)。

3.2 關(guān)于治療

3.2.1 西醫(yī)治療 包括局部處理和全身治療，前者的核心內(nèi)容一是病灶清除，二是重建組織的血運(yùn)，三是消滅創(chuàng)面;后者主要是選擇敏感抗生素和全身支持治療。徹底病灶清除是慢性骨髓炎治療的基本原則之一 1］ 。通常認(rèn)為慢性骨髓炎難以治愈是由于慢性竇道形成，局部軟組織纖維瘢痕化、缺血，死骨、死腔形成，骨質(zhì)反復(fù)炎性增生，骨痂缺血硬化，髓腔封閉，使身體免疫力及抗菌藥物難以到達(dá)局部，為致病菌潛伏和繁殖提供了良好的外環(huán)境。因而，慢性骨髓炎病灶周?chē)毖浗M織，死骨、硬化骨的切除，骨髓腔再通，才能為全身免疫力及抗菌藥物發(fā)揮作用創(chuàng)造條件。許多骨髓炎病例治療失敗、感染復(fù)發(fā)主要?dú)w結(jié)于病灶清除的不徹底 ［2，3］ 。Esterhai等 ［2］ 認(rèn)為確定骨髓炎病灶清除的范圍是最困難的技術(shù)性領(lǐng)域，切除過(guò)少易致治療失敗，過(guò)多則造成過(guò)大的骨與軟組織缺損。我們強(qiáng)調(diào)術(shù)前全面的檢查，如X線平片（CR平片）以及美蘭對(duì)竇道的標(biāo)記。骨髓炎病灶清除應(yīng)包括硬化骨、壞死骨以及纖維化缺血軟組織的廣泛切除，直至骨面及軟組織滲血良好為止。

內(nèi)固定物的存在亦是致病菌難以清除的重要原因。由于致病菌與內(nèi)植物表面牢固粘附，一旦抗生素治療中斷，感染即可能死灰復(fù)燃。因此我們認(rèn)為手術(shù)（病灶清除）的時(shí)機(jī)應(yīng)在骨折趨于愈合時(shí)，去除內(nèi)植物后也能得到相對(duì)的穩(wěn)定;或內(nèi)固定已出現(xiàn)松動(dòng)，失去固定作用時(shí)，且患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況良好，病灶局部無(wú)明顯急性感染征象者。但是，只要內(nèi)植物還能提供穩(wěn)定的固定，就應(yīng)在骨折連接之后再取出 ［4］ 。而出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)者，則需一期取出，更換內(nèi)植物或進(jìn)行外固定（支架）治療。

用帶蒂肌皮瓣或肌瓣應(yīng)用于慢性骨髓炎創(chuàng)面的覆蓋，既可及時(shí)消滅死腔，又可重建血運(yùn)、改善局部血供。在慢性骨髓炎病灶清除軟組織缺損修復(fù)時(shí)，首先應(yīng)考慮選用。而骨缺損則需植骨，除去大段缺損外，常規(guī)選用自體松質(zhì)骨為主，髓腔植骨既可消滅死腔，又有利于骨修復(fù)。Chan等 ［5］ 認(rèn)為植骨愈合較快，抗生素應(yīng)用時(shí)間短，花費(fèi)小，因而被大多數(shù)矯形外科醫(yī)師和患者所接受。

抗生素的應(yīng)用應(yīng)在徹底病灶清除基礎(chǔ)上，全身應(yīng)用抗生素是慢性骨髓炎治療傳統(tǒng)的而且是有效的方法。Pavoni ［7］ 的經(jīng)驗(yàn)是在不去除內(nèi)固定的前提下積極應(yīng)用抗生素，直到影像學(xué)檢查證實(shí)足夠量骨痂沉積，治療20例均得治愈。當(dāng)然，應(yīng)用抗生素控制感染必須滿足兩個(gè)條件:一是有效的殺菌濃度，二是維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間。Shirtliff等 ［6］ 比較了靜脈應(yīng)用抗生素4周與靜脈應(yīng)用2周外加口服抗生素4周，經(jīng)12個(gè)月隨訪感染控制率分別為84.3%、89.5%，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無(wú)顯著性。

3.2.2 中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為，慢性骨髓炎屬“附骨疽”范 疇，其病程遷延，反復(fù)難愈，為“氣血虧虛，痰瘀交阻”致病，故治療強(qiáng)調(diào)溫補(bǔ)氣血、化瘀祛痰、消補(bǔ)兼施。本組主方陽(yáng)和湯出自《外科全生集》，乃主治“鶴膝風(fēng)，貼骨疽及一切陰疽” ［8］ 之有效方劑，具有溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯之功。內(nèi)固定后骨髓炎的病因?yàn)槭中g(shù)中感染邪毒，經(jīng)過(guò)治療，均可致氣血虧耗。邪毒阻絡(luò)，生痰夾瘀，蟄伏于局部，纏綿難愈，而進(jìn)一步損傷陽(yáng)氣，最終形成陽(yáng)氣不足之候。因此，陽(yáng)和湯用于本病，辨證加減，可謂貼切。

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