中西醫(yī)結(jié)合治療重癥天皰瘡的臨床體會(huì)

天皰瘡是一種累及全身皮膚和粘膜的慢性、多發(fā)性甚則危及生命的自身免疫性表皮內(nèi)大皰病。目前病因尚不清楚，其主要癥狀為在紅斑或外觀正常皮膚粘膜上反復(fù)發(fā)生松弛薄壁水皰，尼氏征陽性 ［1］。組織病理為:表皮內(nèi)裂隙和水皰，棘層細(xì)胞松解 ［2］。本病與祖國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的“天皰瘡”、“火赤瘡”相類似 ［3］。如《外科大成》記載:“天皰瘡者，初來白色燎漿水皰，小如芡實(shí)，大如棋子，延及遍身，疼痛難忍”。又如《醫(yī)宗金鑒·外科心法》記載:“初起小如芡實(shí)，大如棋子，燎漿水皰，色赤者為火赤瘡;若頂白根赤名天皰瘡。視延及遍身，熱疼痛，未破不堅(jiān)，皰破毒水津爛不臭”。我院皮膚科近半年分別收治2例重癥天皰瘡患者，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法取得了滿意療效，現(xiàn)體會(huì)如下。

1病例資料

例1，患者，女，48歲，于2002年10月30日因全身皮膚起水皰，易破，反復(fù)發(fā)作在當(dāng)?shù)刂委?個(gè)月，加重半月轉(zhuǎn)入我科。專科檢查:頸部、胸部、背部、腹部及四肢見約2cm×2cm～20cm×40cm大小不等的糜爛面，滲液較多，尼氏征陽性，伴口腔潰破，疼痛難忍，頭部見約錢幣大小糜爛面多處，部分融合，上覆黃褐色痂，口腔頰粘膜處見3處蠶豆大小的糜爛面，家族無類似病史。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC15.6×109/L，N85%，L15%，血漿蛋白、肝、腎功能，生化全項(xiàng)均正常。胸片、腹部B超、心電圖均無異常。中醫(yī)診斷:天皰瘡（心火脾濕型）;西醫(yī)診斷:重癥尋常型天皰瘡。治療:地塞米松15mg，靜滴，每日1劑;頭孢曲松鈉2g，靜滴，每日1次;中藥擬“清熱解毒，瀉心涼血，清脾除濕”法，方用解毒涼血湯、清脾除濕飲加減:生地15g，金銀花15g，蓮子心10g，白茅根15g，天花粉15g，地丁15g，炒梔子12g，生石膏30g，黃連8g，大青葉20g，赤茯苓15g，生白術(shù)10g，藏青果10g，生大黃10g，甘草6g，水煎，每日1劑，每日3次服。另用1:8000高錳酸鉀溶液泡浴，每日1次，每次10min，局部用本院自制的黃連膏外敷。治療期間隨時(shí)觀察患者的血壓、大便潛血及血電解質(zhì)變化，以及時(shí)調(diào)整用藥。治療1周未見新水皰出現(xiàn)，原糜爛面縮小、干燥。地塞米松減為10mg，靜滴，每日1次，維持1周，在密切觀察皮損變化情況下逐漸減少地塞米松用量?；颊咦≡褐委?7天，皮損消退，僅留有褐色色沉斑，出院時(shí)改用強(qiáng)的松30mg，口服，每日1次，2周后用10mg維持量;中藥改用益氣養(yǎng)陰，清除余毒。方用解毒養(yǎng)陰湯加減:沙參30g，石斛9g，玄參20g，玉竹15g，生黃芪15g，丹參15g，銀花15g，公英15g，赤伏苓12g，每日1劑，每日3次服，連服20天痊愈至今未復(fù)發(fā)。

例2，患者，女，58歲，于2003年4月7日因口腔粘膜起水皰，糜爛4月，全身起水皰，易破1月余，在當(dāng)?shù)刂委煙o效而轉(zhuǎn)入我院，無家族病史。?？茩z查全身可見大小不等的燎漿水皰及糜爛面，部分結(jié)黃褐色痂，約蠶豆至核桃大小的皰壁松弛水皰，尼氏征陽性，皮損約占體表面積的80%，口腔內(nèi)見多處糜爛面。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC17.7×109/L，N88%，L12%，ALT95.5U/L，TP44.3g/L，ALB25.8g/L，GLB18.6g/L，A/G1.38，BUN9.2mmol/L，GLU7.54mmol/L。血電解質(zhì)正常，糜爛面取滲出液培養(yǎng)加藥敏:海氏腸球菌生長，對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星及萬古霉素敏感。中醫(yī)診斷:天皰瘡（心火脾濕型）;西醫(yī)診斷:重癥尋常型天皰瘡。治療:地塞米松15mg，靜滴每日1次;左克0.4g靜滴，每日1次;20%白蛋白50ml靜滴，每周1次，ATP40mg，CoA100U，肌苷0.4g靜滴，每日1次;補(bǔ)達(dá)秀1g口服，每日3次;中藥擬“清熱解毒，涼血清營，清脾除濕”法，方同例1，原方加生玳瑁10g，水煎，口服，每日1劑，每日3次服。另每日用1:8000高錳酸鉀溶液清洗創(chuàng)面，并用本院自制的黃連膏外敷;環(huán)丙沙星0.2g加生理鹽水口腔超聲霧化每日2次。治療期間密切觀察患者的血壓、大便潛血及血電解質(zhì)變化，以及時(shí)調(diào)整用藥。治療3天后，仍有新水皰出現(xiàn)，地塞米松改用30mg，靜滴，每日1次，維持5天未見新水皰出現(xiàn)，且原有皮損較前縮小，故地塞米松減為20mg，靜滴，每日1次，觀察1周仍無新水皰出現(xiàn)，地塞米松減為15mg，靜滴，每日1次，在密切觀察皮損變化情況下逐漸減少地塞米松用量，患者住院治療32天，實(shí)驗(yàn)室檢查正常，皮損消退，僅留有褐色色沉斑，出院時(shí)激素改用強(qiáng)的松30mg口服，每日1次，繼續(xù)服用中藥擬“益氣養(yǎng)陰，清解余毒”，方藥同例1，連服20天以鞏固療效，不時(shí)門診隨診，隨訪至今未復(fù)發(fā)。

2體會(huì)

大面積頑固性重型天皰瘡在臨床上并不多見，此2例患者癥狀典型，診斷清楚，且病情遷延，治療難度大。筆者認(rèn)為:（1）治療重癥天皰瘡的首選藥物為糖皮質(zhì)激素，而且療程長，副作用大，易出現(xiàn)高血壓、糖尿病、胃十二指腸潰瘍或穿孔等并發(fā)癥，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法既提高了療效，又減少了大劑量、長期使用激素產(chǎn)生副作用的弊端，且收到了良好的效果。（2）在運(yùn)用中藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行辨證論治，此2例患者入院時(shí)均屬于熱毒熾盛、心火脾濕型，故治宜“清熱解毒、涼血清營，清脾除濕”，方中生地、雙花、大青葉、地丁清熱解毒，蓮子心、梔子、黃連清三焦之熱、瀉心火，白茅根、天花粉養(yǎng)陰清熱、涼血護(hù)心，生石膏清氣分熱，生大黃瀉火解毒，赤茯苓、白術(shù)健脾除濕、養(yǎng)心，藏青果清熱生津，生玳瑁清熱解毒、療瘡瘍，甘草調(diào)和諸藥。由于病情遷延熱毒蘊(yùn)久化燥、灼津耗氣，故后期為氣陰兩傷，治宜“益氣養(yǎng)陰、清解余毒”，方中沙參、石斛、黨參、玉竹養(yǎng)陰清熱，云苓健脾除濕，生黃芪、丹參補(bǔ)氣活血，銀花、公英清解余毒。由于中藥的辨證運(yùn)用，避免和減小了激素使用的副作用和療效的反彈。（3）合理選用抗生素:天皰瘡并發(fā)細(xì)菌真菌感染相當(dāng)常見，尤其是細(xì)菌感染常見且嚴(yán)重，也是天皰瘡患者死亡的主要原因之一，取糜爛面滲出液作培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，既能合理用藥，又能選用有效抗生素，提高療效。（4）局部治療:注意衛(wèi)生，加強(qiáng)護(hù)理，以預(yù)防細(xì)菌或真菌感染，黃連膏是我院自制藥劑，它具有清熱解毒、止痛生肌潤燥之功效，藥物直達(dá)病所，內(nèi)外結(jié)合中西結(jié)合治療，使得療效好，療程短，無復(fù)發(fā)。

參考文獻(xiàn)

1趙辨.臨床皮膚病學(xué)，第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2001，800.

2朱學(xué)駿，李冠群.重癥天皰瘡21例治療分析.臨床皮膚科雜志，1993，（4）:132-134.

3趙炳蘭，張志禮.簡明中醫(yī)皮膚病學(xué)，北京:中國展望出版社，1983，220-221.

作者單位:443003湖北省宜昌市中醫(yī)院