從清代中醫(yī)眼科文獻(xiàn)探討眼科辨證論治特點(diǎn)

摘要：清代前中期中醫(yī)眼科文獻(xiàn)數(shù)量之大，內(nèi)容之豐富，記載技術(shù)之進(jìn)步，展現(xiàn)出中醫(yī)眼科發(fā)展的一個(gè)高峰。綜觀清代中醫(yī)文獻(xiàn)所載內(nèi)容，中醫(yī)的治療技術(shù)已發(fā)展到較高水平。清代眼科文獻(xiàn)中醫(yī)眼科辨證論治上展現(xiàn)出兩個(gè)突出的特點(diǎn)：應(yīng)用金針撥障的眼科手術(shù)技術(shù)發(fā)展趨于高峰和把眼科辨治理論與內(nèi)科辨治理論相結(jié)合從整體認(rèn)識(shí)眼科，為眼科治療建立起一套整體辨證論治的體系奠定了基礎(chǔ)。

清代前中期中醫(yī)眼科文獻(xiàn)數(shù)量之大，內(nèi)容之豐富，記載技術(shù)之進(jìn)步，展現(xiàn)出中醫(yī)眼科發(fā)展的一個(gè)高峰。在清代中醫(yī)眼科文獻(xiàn)記載的眾多辨證論治眼疾的醫(yī)學(xué)特點(diǎn)之中，有兩個(gè)顯著特點(diǎn)：一為應(yīng)用金針撥障的眼科手術(shù)技術(shù)發(fā)展趨于高峰；二為眼科辨治理論和內(nèi)科辨治理論相結(jié)合，擴(kuò)大了從整體認(rèn)識(shí)眼科的范圍。

金針撥障術(shù)的發(fā)展提高

金針撥障術(shù)主要用于治療白內(nèi)障眼疾。其記載最早見(jiàn)于唐代王燾的《外臺(tái)秘要》［1］，其云：白內(nèi)障眼病初起時(shí)，患者“忽覺(jué)眼前時(shí)見(jiàn)飛蠅黑子，逐眼上下來(lái)去。”患者病情發(fā)展一般緩慢，“漸漸不明，久歷年歲，遂致失明?！标P(guān)于此病的鑒別癥狀，白內(nèi)障患者除視力變化外，眼與頭部的感覺(jué)“不痛不癢”。眼部檢查，發(fā)現(xiàn)“唯正當(dāng)眼中央小珠子里，乃有其障，作青白色”。書(shū)中對(duì)白內(nèi)障與眼底病也進(jìn)行了鑒別，指出眼底病“外形不異，只不見(jiàn)物而已”，或“眼中一無(wú)所見(jiàn)”，即眼中沒(méi)有青白色的內(nèi)障。白內(nèi)障患者“雖不辨物，猷知明暗三光，知晝知夜”，可知到白內(nèi)障后期，患者雖不能辨別人物，但仍有光感。其時(shí)治療方法：“此宜用金篦決，一針之后，豁然開(kāi)去而見(jiàn)白日。針訖，宜服大黃丸，不宜大泄”。

王燾《外臺(tái)秘要》所載的眼科疾病，吸取晉唐以來(lái)各家內(nèi)容，其中包括謝道人所撰的《天竺經(jīng)》。《外臺(tái)秘要 ·天竺經(jīng)論眼序》注文云：“隴上道人撰，俗姓謝，住齊州，于西國(guó)胡僧處授。”［1］據(jù)考證，“胡僧”是印度僧人，故認(rèn)為“金針撥障術(shù)”是印度傳來(lái)的一種眼科手術(shù)。白居易所閱的《龍樹(shù)論》，可能是隨佛教傳來(lái)的印度醫(yī)藥文獻(xiàn)。但從現(xiàn)存《醫(yī)方類(lèi)聚》引輯的《龍樹(shù)菩薩眼論》以及宋代《太平圣惠方》的內(nèi)容來(lái)看，卻看不到印度醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，主要屬于我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)理，由此推測(cè)，印度傳來(lái)的眼科在當(dāng)時(shí)可能已被我國(guó)醫(yī)學(xué)所融化，并通過(guò)我國(guó)醫(yī)學(xué)家的臨床改良與創(chuàng)新。

隋唐以后的醫(yī)學(xué)書(shū)籍，有關(guān)金針撥障術(shù)的記載越來(lái)越細(xì)致，表明古代醫(yī)家在臨床中獲得了更為具體的經(jīng)驗(yàn)。

宋代出現(xiàn)的眼科專(zhuān)著《眼科龍木論》，是我國(guó)現(xiàn)存最早的眼科著作，書(shū)中輯宋以前若干醫(yī)書(shū)中有關(guān)眼科的內(nèi)容，其中有用撥障術(shù)治療眼疾的內(nèi)容，并且對(duì)于各型“老年性、先天性、外傷性、并發(fā)性”白內(nèi)障的病因、癥狀作了詳細(xì)的描述，同時(shí)對(duì)白內(nèi)障眼病的檢查、診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥以及手術(shù)前后的準(zhǔn)備、手術(shù)方法、術(shù)后護(hù)理等，也均作了確切的論述，至今仍有理論價(jià)值。

明代，我國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中又出現(xiàn)了一本名叫《銀海精微》的眼科專(zhuān)著，書(shū)中記載了廉、洗、針、烙等眼科手術(shù)，其中對(duì)金針撥障術(shù)作了較為詳細(xì)的描述。此外，明代王肯堂的《證論準(zhǔn)繩》（1602年）、明末清初傅仁宇的《審視瑤函》（1644年）、清代張璐的《張氏醫(yī)通》（1695年）以及吳謙等集體編撰的《醫(yī)宗金鑒》（1742年）等書(shū)，均對(duì)金針撥障術(shù)有介紹。張璐之子張飛疇為17世紀(jì)眼科醫(yī)家，在《張氏醫(yī)通》內(nèi)，他根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)提出了寶貴意見(jiàn)，附有7個(gè)病案報(bào)告。書(shū)中還介紹了一種“過(guò)梁針”手法，即醫(yī)生給患者左眼施行手術(shù)時(shí)，可用右手操作；右眼手術(shù)時(shí)，則用左手操作。如左手操作不習(xí)慣，可用右手由患者內(nèi)側(cè)角膜緣外進(jìn)針，但手和撥障針要橫越鼻梁，故稱(chēng)“過(guò)梁針”。書(shū)中提到有的患者由于鼻梁高聳，影響手指進(jìn)針，因此做這種手術(shù)的醫(yī)生最好能學(xué)會(huì)兩手均能操作。尤為可貴的是書(shū)中提出：“凡初習(xí)針時(shí)，不得以人目輕試，宜針羊眼，久久成熟，方可治人?！边@反映出當(dāng)時(shí)眼科醫(yī)家對(duì)手術(shù)治療技術(shù)求精求嚴(yán)、講求科學(xué)，以及對(duì)病人負(fù)責(zé)的態(tài)度。

18世紀(jì)，我國(guó)的金針撥障術(shù)已取得相當(dāng)成熟的經(jīng)驗(yàn)。清代黃庭鏡集前人的成就并結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，于乾隆三十九年（1774年）著成《目經(jīng)大成》一書(shū)，這是一本我國(guó)古代眼科學(xué)總結(jié)性著作。書(shū)中較全面的闡述了眼科的治療技術(shù)，包括開(kāi)、導(dǎo)、鉤、割、針烙、金針撥內(nèi)障等。書(shū)中將金針撥障術(shù)的操作方法歸納為八個(gè)步驟，稱(chēng)為金針開(kāi)內(nèi)障八法。包括：①“審機(jī)”：指病人手術(shù)時(shí)采取的體位，先用冷水清洗，醫(yī)生如何拿針及固定手術(shù)眼等方法。②“點(diǎn)睛”：指選定進(jìn)針的部位，在“風(fēng)輪與外眥相半正中插入”，進(jìn)針的方向、手法等。③“射腹”：指進(jìn)針后將針柄向顳側(cè)傾斜，使針頭進(jìn)入虹膜之后，晶狀體之前的部位。④“探驪”：指針頭繼續(xù)前進(jìn)，使針經(jīng)過(guò)虹膜之后、晶狀體之前，繼續(xù)進(jìn)針指向瞳孔。⑤“擾?！保褐笓苷厢樀竭_(dá)瞳孔將整個(gè)白內(nèi)障撥下。⑥“卷簾”：指白內(nèi)障落后，如又浮起，則需要再度撥落，使白內(nèi)障撥落到下方，不再浮起為止。⑦“圓鏡”：指白內(nèi)障撥落后，停針在瞳孔中央，檢查瞳孔是否正圓、明亮，被撥下的白內(nèi)障位置是否合適，問(wèn)患者是否能看見(jiàn)人、物。⑧“完璧”：指手術(shù)告畢，緩緩將針抽出一半，稍待片刻，“切莫緩在半日，急于一刻”，以觀察內(nèi)障是否復(fù)位，然后再全部出針。

“八法”所歸納的操作步驟，是合乎科學(xué)原理的。關(guān)于進(jìn)針的部位，規(guī)定在“風(fēng)輪與外眥半中插入”，即是在角膜與外眥之中點(diǎn)，相當(dāng)于角膜外緣四、五毫米處。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床實(shí)踐，證明這個(gè)進(jìn)針部位是安全區(qū)。因?yàn)檫@個(gè)部位血管極少，加上這里有較多的睫狀肌，手術(shù)切開(kāi)后切口兩端的肌肉攣縮，可以壓迫血管，使之止血。另一方面，手術(shù)后兩斷肌肉分開(kāi)后各自愈合，如病人因各種原因需要作第二次手術(shù)時(shí)，可以在任何一天，從原切口處進(jìn)針，不易發(fā)生出血，且手術(shù)后反應(yīng)亦輕。金針八法足以反映出金針撥障術(shù)的發(fā)展高度，現(xiàn)代眼科的針撥白內(nèi)障術(shù)可以說(shuō)是依此發(fā)展而來(lái)。

清嘉慶十年（1805年）鄧學(xué)禮的眼科著作《目科正宗》是在《目經(jīng)大成》的基礎(chǔ)上輯撰而成，但在書(shū)中又增加了內(nèi)障針?lè)ǖ葍?nèi)容，是對(duì)《目經(jīng)大成》的補(bǔ)充。

清初醫(yī)家張璐所撰《張氏醫(yī)通·七竅門(mén)》上，列有“金針開(kāi)內(nèi)障”專(zhuān)節(jié)，詳細(xì)討論圓翳內(nèi)障（白內(nèi)障）的成因、癥狀、針撥內(nèi)障的適應(yīng)癥與具體操作方法。對(duì)病人瞳孔在不同光線下的反應(yīng)，翳的顏色、形狀、老嫩，以及眼球的硬度等都給予了特別的注意，并詳細(xì)介紹了大小形狀各異的金針、撥障時(shí)應(yīng)注意的地方、并發(fā)癥的處理等，并專(zhuān)列造金針一節(jié)，介紹金針的大小、粗細(xì)、剛?cè)岬葍?nèi)容。書(shū)中提及瞳神內(nèi)夾道（即虹膜與晶體間的狹窄空間），是古代唯一明確指出這最關(guān)鍵的撥障要言路徑者，對(duì)術(shù)中出血的原因，已明確指出是因進(jìn)針后觸及黃仁造成，此和現(xiàn)代臨床觀察一致，說(shuō)明張氏對(duì)針撥內(nèi)障這一重要并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)達(dá)到了相當(dāng)高的水平。

針撥內(nèi)障的進(jìn)針部位在《審視瑤函》即有“離黑睛與大眥兩處相平分中”之說(shuō)，但因大眥靠近鼻部，術(shù)中操作不便，黃庭鏡將其調(diào)整為“風(fēng)輪（即黑睛）與銳眥相半”。此部位至今在針撥內(nèi)障術(shù)中沿用，經(jīng)現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察證實(shí)具有重要的解剖學(xué)意義。

建立整體辨治體系

清代有較多的眼科著作出現(xiàn)，除了因眼科治療技術(shù)上的發(fā)展與提高外，還有一個(gè)重要的原因是醫(yī)學(xué)理論的完善促進(jìn)了眼科理論上的完善，在眼科治療上已不局限在眼科領(lǐng)域而延伸至其他領(lǐng)域，特別是注重整體觀和辨證施治理論完善的內(nèi)科范疇。由此，清代的大批眼科醫(yī)著凸現(xiàn)眼科理論和內(nèi)科理論相結(jié)合的特點(diǎn)。

黃庭鏡《目經(jīng)大成》、顧錫《銀海指南》、黃巖《眼科纂要》（1879年）、不著撰人的《銀海精微》（1522～1566年）、張璐《張氏醫(yī)通·七竅門(mén)》、吳謙等撰《醫(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》等，都是比較有影響的眼科書(shū)籍。清政府組織編撰的《古今圖書(shū)集成·醫(yī)部全錄》，在“目門(mén)”中搜集歷代主要眼科著述，分別作內(nèi)容簡(jiǎn)介，并附眼科處方和各種療法，資料豐富，也是全面反映各代治療眼疾不同特點(diǎn)的代表性著作。

黃庭鏡的《目經(jīng)大成》，將五輪八廓、陰陽(yáng)五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、六淫七情等醫(yī)學(xué)理論列于首，再以其理論指導(dǎo)開(kāi)、導(dǎo)、鉤、割、針烙、金針撥內(nèi)障等眼病治療技術(shù)；次論眼病之十二病因及八十一癥；又次則詳列癥候，闡釋病機(jī)；終則指明治法，或附案例以證己說(shuō)。全書(shū)病因脈治、綱目井然，是內(nèi)科理論與眼科理論相結(jié)合辨治眼病的典型?！赌拷?jīng)大成》認(rèn)為治眼病宜“仿景岳補(bǔ)、和、攻、散、寒、熱、固、因八陣”，而逍遙散即為和陣中的代表方，逍遙散具有和解臟腑，和解表里的作用，用于風(fēng)輪、氣輪疾病，在“凝脂變十一”中曰“震廓凝脂，逍遙直解其郁”。逍遙散出自于宋代官修的成藥典《太平惠民和劑局方》，具有疏肝解郁，養(yǎng)血健脾功效，其主要病機(jī)是肝郁和血虛，這是眼科多種疾病的病理基礎(chǔ)，故已被用于多種眼科疾病，如旋臚泛起、青盲、暴盲、綠風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障、視瞻昏渺、目衄等。在明代《證治準(zhǔn)繩》、《景岳全書(shū)》等書(shū)中均談到本方治療目疾的作用?！秾徱暚幒酚缅羞b散治療怒氣傷肝，并脾虛血少致目暗不明，頭目澀痛，婦女經(jīng)水不調(diào)暴盲等內(nèi)障眼病。

清代顧錫著的《銀海指南》，列五輪八廓、五運(yùn)六氣、六淫七情3篇，闡述眼的生理及其與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系，論述眼病病因、病機(jī)、癥狀、舌脈辨析及治療原則時(shí)，與內(nèi)科臟腑辨證相互辨析，詳于闡發(fā)眼病病機(jī)，施治靈活，不拘成法，見(jiàn)解頗為精辟。

清醫(yī)家劉松巖嘉慶二十五年（1820年）著《目科捷徑》，此書(shū)首論眼之生理及其與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系，眼病病因、病機(jī)及基本治則和特殊療法；次論眼科常見(jiàn)疾病的證因脈治。其于“頭痛及目”的原因及證治論述頗詳?！赌靠平輳健分兄赜缅羞b散原方治療“羞明伏地”、“瘀后目久不睜，眵多淚如膿”等眼疾。這充分的表明，用中醫(yī)內(nèi)科理論和辨證方法治療眼疾，已經(jīng)是清代眼科醫(yī)家治病中普遍的臨證思想。

清黃巖著于光緒五年（1879年）的《眼科纂要》，特別強(qiáng)調(diào)臟腑經(jīng)脈受病是眼疾的病因。在治療眼疾的時(shí)候，從臟腑受病尋其原因，辨其脈治，總結(jié)出百余首有效驗(yàn)方。《張氏醫(yī)通》是一部清代中醫(yī)叢書(shū)，《醫(yī)宗金鑒》是一部清代醫(yī)學(xué)全書(shū)，兩部書(shū)都從整體論述人體疾病的意義上論述眼科疾病，認(rèn)為眼疾與人身各個(gè)臟器病變密切相關(guān)。

此外，清陳國(guó)篤撰于咸豐元年（1851年）的《眼科六要》以風(fēng)、火、血、水虛、火敗、神勞統(tǒng)論眼病之因；清王子固成書(shū)于清順治十四年（1657年）的《眼科百問(wèn)》以問(wèn)答形式簡(jiǎn)述五輪八廓、五運(yùn)六氣、眼與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系等學(xué)理，介紹眼科常見(jiàn)病癥的病因、病機(jī)及治則方藥，兼論因內(nèi)、外、婦、兒科疾病所導(dǎo)致的繼發(fā)性眼病的證因脈治。

綜觀清代中醫(yī)文獻(xiàn)所載，眼疾的中醫(yī)治療技術(shù)在清代已發(fā)展到很高水平。其治療眼疾的理論基礎(chǔ)在于把眼和體內(nèi)臟腑緊密聯(lián)系，從臟腑看眼疾，從眼疾看臟腑，整體觀察，整體辨證，發(fā)展為一套較全面、較系統(tǒng)的辨證論治體系。實(shí)際上遠(yuǎn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已初步建立這一辨證論治體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為五臟六腑之精氣皆上注于目，并將瞳仁、黑睛、絡(luò)（泛指內(nèi)外皆及附近血管）、白睛、約束（泛指兩瞼及眼外?。┡c腎、肝、心、肺、脾相配屬。宋代出現(xiàn)的五輪八廓學(xué)說(shuō)，究其本質(zhì)，都是將眼的外部組織結(jié)構(gòu)與體內(nèi)臟腑相對(duì)應(yīng)，用以尋求眼病的內(nèi)因所在，指導(dǎo)臨證用藥?，F(xiàn)代中醫(yī)眼科的治療現(xiàn)狀可讓我們驚奇的發(fā)現(xiàn)，那些較我們甚遠(yuǎn)的醫(yī)療技術(shù)在為現(xiàn)代眼科的應(yīng)用中，仍發(fā)揮著重大作用。中醫(yī)的整體認(rèn)識(shí)觀和中醫(yī)的辨證論治永遠(yuǎn)是中醫(yī)臨床應(yīng)用的指導(dǎo)思想。

參考文獻(xiàn)

［1］ 唐·王燾撰，高文鑄校注.外臺(tái)秘要方.北京：華夏出版社，1993：391，390.

中國(guó)中醫(yī)研究院（北京，100700） 劉玉瑋