正確認識雷公藤制劑的不良反應

崔瑞琴 上海中醫(yī)藥大學2005級博士研究生 景小平 上海中醫(yī)藥大學2006級博士研究生

雷公藤屬衛(wèi)矛科木質藤本植物。其味苦、辛，性涼，歸肝、腎經(jīng)。有大毒。具有祛風除濕、活血通絡、消腫止痛、殺蟲解毒等功效。曾作為殺蟲劑使用，后用于麻風病、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎的治療。上世紀70年代被引入腎臟病的治療，并經(jīng)臨床證實其具有肯定的降蛋白療效。隨后大量的實驗表明，雷公藤具有較強的抗腫瘤、抗炎、抗生育作用和免疫抑制、免疫調節(jié)作用。其多種制劑也相繼面市，有的已被列為國家基本藥品。已經(jīng)從雷公藤植物中分離出生物堿、二萜、三萜、苷類等多種化學成分，臨床應用較廣的是雷公藤多甙片。

雷公藤多甙片臨床主要用于治療類風濕性關節(jié)炎和腎小球腎炎、腎病綜合征、IgA腎病、紫癜腎、狼瘡腎、糖尿病腎病等多種腎臟疾病，同時還可用于腎臟移植排斥、銀屑病、強直性脊柱炎、口眼干燥癥、白塞氏病、濕疹、疥瘡、頑蘚、皮肌炎、復發(fā)性口瘡等疾病的治療。隨著臨床應用范圍的擴大，過度使用、療程過長、劑量過大等現(xiàn)象也日益增多。正確全面地認識雷公藤及其制劑的不良反應在當前具有重要的意義。

如何認識雷公藤的“有大毒”

中醫(yī)學中“毒”的含義非常廣，中藥有“毒”是指導致人體出現(xiàn)非治療目的的臨床表現(xiàn)的作用，與之相對應的是西醫(yī)界的認識中有“毒性”、“不良反應”、“副作用”三詞。在認識雷公藤的負面作用時必須也應該弄清楚一點。換句話說，我們可以這樣理解，毒性是指藥物引起的嚴重的臟器實質和功能損害，并且可能危及生命的作用；不良反應或稱副作用是指在治療同時出現(xiàn)的藥物對人體的系統(tǒng)、器官所產(chǎn)生的損傷，但是多能被控制，不影響治療，并且這種損傷在停藥后或經(jīng)其他藥物治療后可以恢復。通過回顧既往的文獻發(fā)現(xiàn)，凡是用雷公藤后導致嚴重后果危及患者生命的病例均有不正確使用的因素，如自殺、誤服、擅自加大用量、煎煮時間過短、使用時間過長等。只要是在醫(yī)生的指導下正確使用雷公藤，都是安全而有效的。其出現(xiàn)的負面效果應該屬于不良反應或副作用。

雷公藤不同部位的毒性有很大差異，同時不同的采摘季節(jié)、不同的劑型、不同的分離提純方法或不同的產(chǎn)地、生長條件（包括海拔、光照時間、雨水、溫度等）及不同的廠家所生產(chǎn)的雷公藤毒性都不盡相同。這些因素導致臨床應用過程中對藥品的療效和毒性評價的不同。在比較雷公藤的療效和副作用時需要考慮這些不同，才能得出客觀的比較結果。同時在評價雷公藤的療效和毒性評價關系和應用劑量時，藥品的生產(chǎn)廠家及其質量控制也是非常重要的一個環(huán)節(jié)。

不合理使用雷公藤多甙片可導致多器官系統(tǒng)的損傷，據(jù)文獻報道有消化道系統(tǒng)（出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等）、造血系統(tǒng)（白細胞或全血細胞減少、再障）、肝臟、腎臟、心肌、性腺（女性月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)；男性精子減少、無精等）皮膚及神經(jīng)系統(tǒng)等，其中肝酶升高、白細胞總數(shù)下降和女性的月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)為多見。這些主要不良反應在停藥或加用一些保護作用的藥物后多能恢復。長期服用后可能出現(xiàn)的副作用是目前醫(yī)患關注的熱點。雖然我們已看到個別長期服用雷公藤多甙片的病人沒有出現(xiàn)明顯的上述不良反應，但是由于缺乏長期的大樣本、隨機、多中心的臨床觀察而很難評價。

如何安全合理應用雷公藤及其制劑

正確的藥用部位和采摘季節(jié) 雷公藤的根、莖、葉、花、芽均有毒性，其中葉和花的毒性較大，特別是嫩葉尖，5~7個即可致死，鮮葉3片即可中毒。藥用部分主要是根及根莖。傳統(tǒng)的用法是去其根皮，只用根心。有“去皮務盡”的說法，包括去其根縫中的皮。在現(xiàn)代的藥品制備過程中多是用去根皮的全根或根心。采摘季節(jié)以秋季為佳。

嚴格適應癥 雷公藤多甙片在臨床主要作為免疫抑制劑使用，在腎臟病領域主要有抑制系膜增殖和降尿蛋白功效。例如在治療過敏性紫癜時，如果是單純的皮膚損害尤其是單次發(fā)作、沒有腎損害的病人，一般不主張用雷公藤多甙片；如果是反復發(fā)作并且以尿蛋白為主的紫癜腎患者方可使用。另外，青春期慎用，孕期、哺乳期、年期忌用。

劑量和療程 作為中草藥煎劑使用，成人最大劑量不應該超過20g/天，并需要久煎（2小時）。如果應用的是雷公藤多甙片，成人最大量不能超過120mg/天，兒科建議根據(jù)體重計算用量，而不是根據(jù)年齡以每天用藥總量作為標準來使用。全程應用一個劑量者，適宜在0.2~1mg/kg/d，分次服用。全程不同劑量者最大劑量不宜高于2mg/kg/d，需分次口服；目前臨床采用的倍量法（2mg/kg/d），多持續(xù)1月即需減量繼續(xù)治療后停藥。持續(xù)時間根據(jù)病情來決定。關于療程，常規(guī)總用藥時間為3~6月，最長不能超過2年。

密切監(jiān)測實驗室指標 在應用雷公藤多甙片前，必須進行肝功能和血常規(guī)檢查，各項指標正常方可使用。用藥初1月內必須每周查血象，如果正常，之后可以1個月查1次。同時每月檢測肝功能、腎功能指標1次。白細胞低于正常范圍者考慮停藥；對于肝酶輕度升高（在1倍以內）者在加用保肝治療后多無須停藥，但是如果持續(xù)升高者應停藥觀察，或給予相應治療。

護肝治療 用雷公藤或其制劑，無論肝功能如何都建議使用護肝藥物，如肝泰樂（葡萄糖醛內酯，葡萄糖醛酸內酯）、美能（復方甘草甜素片，復方甘草酸苷片）等。

中藥配伍減毒保效（增效） 研究顯示益氣活血、補腎、健脾中藥配伍使用可以有效降低雷公藤及其制劑的不良反應，如白及、甘草可減少對胃的刺激，何首烏、蛇床子、甘草同用可拮抗對肝臟的損傷，六味地黃丸、五子衍宗丸和烏雞白鳳丸等可分別對抗男性和女性生殖系統(tǒng)損傷。梁文波等人的研究表明，中藥復方五子四物瓜石湯（栝樓、石斛、白芍、生地、當歸、五味子、菟絲子、枸杞子、車前子、復盆子）對雷公藤多甙片所致的消化道、生殖系統(tǒng)損傷具有顯著對抗作用,且不妨礙其抗炎、免疫調節(jié)和改善血流變等作用的發(fā)揮。需要注意的是不宜同時使用雷公藤草藥煎劑和片劑。

注意比較不同廠家的制劑差異。

臨床中注意以上各點，就可以做到安全合理使用雷公藤，最終做到即用雷公藤之長又可避免其害。資料來源：中國中醫(yī)藥報