晁恩祥善用下法經(jīng)驗(yàn)

王辛秋　陳燕　中日友好醫(yī)院

晁恩祥教授為中日友好醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科首席專家，從醫(yī)50余載，對(duì)內(nèi)科疑難病、肺系病、脾胃病等的治療有很深的造詣，尤其對(duì)肺系疾病的治療更具獨(dú)到之處。筆者隨師學(xué)習(xí)，雖時(shí)間尚短，但于點(diǎn)滴汲取之中，受益匪淺，現(xiàn)擷取其善用下法經(jīng)驗(yàn)之一二，介紹如下。

“方”從“法”出

晁師注重通過望、聞、問、切四診進(jìn)行病證資料收集，并進(jìn)行八綱分析，確立證候，而后據(jù)證立法，遣藥處方，細(xì)探其病機(jī)，法從證候而立，處方先立法，而后方藥自出。

筆者隨師會(huì)診一男性患者，90余歲，西醫(yī)診斷為認(rèn)知功能障礙，經(jīng)西藥調(diào)治，患者已無狂躁，但見晝夜交錯(cuò)，夜臥不寐，夜多驚恐夢(mèng)，大便干結(jié)，舌尖紅少津，苔白，脈弦。筆者心中暗自辨上述諸癥，不得要領(lǐng)。晁師辨為老年患者“氣陰兩虛，心神失養(yǎng)，神志不安，兼見腸燥氣滯”之證，故立以“養(yǎng)陰益氣、養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚通便”之法，方以麥冬、五味子、太子參、制首烏益氣養(yǎng)陰，炒棗仁、遠(yuǎn)志、合歡花養(yǎng)心安神治本，又以生龍牡、珍珠母重鎮(zhèn)之品潛陽安神，石菖蒲寧神開竅治標(biāo)；患者大便干，《素問·逆調(diào)論》云：“胃不和則臥不安”，氣滯滿脹不除亦會(huì)致夜寐不安，故以火麻仁、郁李仁潤(rùn)腸通便，大黃、厚樸瀉下除滿，亦達(dá)主證次證兼治之功。全方補(bǔ)益治本，重鎮(zhèn)治標(biāo)，兼顧大便不通，使積滯除，氣機(jī)調(diào)暢，而奏養(yǎng)心安神，鎮(zhèn)驚通便之效。晁師診治過程中謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治體現(xiàn)于每一環(huán)節(jié)，病機(jī)明確，治法即立，方藥躍然而出，運(yùn)用自如。

辨證論治實(shí)為中醫(yī)之根本，而真正在臨床得以體現(xiàn)并獲得良好臨床療效，卻非一朝一夕之功。臨證之時(shí)，病機(jī)未清，立法不明，就茫然處方，實(shí)難奏效。而臨床所見之病，往往寒熱并見，虛實(shí)并存，氣血同病，陰陽并虛，而辨證的要點(diǎn)亦非明顯確鑿。這就考驗(yàn)一個(gè)醫(yī)生的臨床感悟，臨床的積累實(shí)為關(guān)鍵，也應(yīng)有晁師所說“醫(yī)生要善思悟”在里面，對(duì)每一個(gè)病人要“認(rèn)真思悟、考慮，認(rèn)真揣摩，反復(fù)推敲，回顧自己的經(jīng)驗(yàn)，所學(xué)的知識(shí)，認(rèn)真對(duì)待解決臨床問題”，不斷培養(yǎng)自己的悟性。中醫(yī)醫(yī)理精深，需要孜孜不倦地學(xué)習(xí)，點(diǎn)滴積累驗(yàn)證，方可領(lǐng)略其一二。晁師認(rèn)為古人的理論均來源于實(shí)踐，都是一生行走于病人之間觀察所得。因而在臨床實(shí)踐中去體會(huì)中醫(yī)理論的精準(zhǔn)確，才是提高臨床診治水平的有效方法。

獨(dú)有心法

晁師臨床選方用藥自有心法，藥味不多，卻諸癥兼顧，并尤擅將中醫(yī)理論聯(lián)系臨床實(shí)際，每奏良效。

晁師對(duì)諸承氣運(yùn)用自如，辨證準(zhǔn)確，通下并不傷其正，邪去則正氣自復(fù)。其臨證治療肺系疾病，尤其重視肺與大腸相表里之理論在臨床的具體應(yīng)用。筆者隨師會(huì)診一肺間質(zhì)纖維化合并感染患者，咳嗽、喘憋，不能平臥，不能轉(zhuǎn)側(cè)，動(dòng)則喘甚，大便7日未行。晁師辨以肺氣失宣，痰濁內(nèi)阻，腑實(shí)內(nèi)結(jié)，治以宣肺平喘，止咳化痰，瀉下通便。方以止咳化痰平喘藥為主，輔以調(diào)胃承氣湯之意，藥用生大黃5克，玄明粉3克(分沖)，甘草10克。5日后再次會(huì)診，患者咳嗽明顯減輕，喘憋緩解，已可轉(zhuǎn)側(cè)，大便每日1行。

晁師認(rèn)為中醫(yī)對(duì)急癥的治療亦有優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)腹?jié)M燥實(shí)的患者，攻下劑運(yùn)用得當(dāng)，每奏意想不到之效。臨證治療患者某，女性，65歲，結(jié)腸癌術(shù)后4年，主因大便不利10天來診。10天前受涼后出現(xiàn)上腹部脹滿，繼則大便不利，每日解極少量大便，脘腹脹滿明顯，排氣少，來診前2天急診考慮為不完全性腸梗阻，夜間腹中脹痛明顯，舌紅苔黃略膩，脈弦。晁師首診辨為便秘(腹中燥結(jié)，氣滯血瘀證)，治以攻下通便，理氣活血，佐以潤(rùn)腸，方以大承氣湯之意，藥用厚樸10克，枳實(shí)10克，大黃6克，元明粉2克(分沖)，佐以理氣活血之丹參10克，川芎10克，木香10克，砂仁10克，焦三仙各10克，當(dāng)歸10克，火麻仁25克，甘草10克。3劑，水煎服。服上方3劑后腹部脹滿有緩解，排便量稍增，呃逆多，每天進(jìn)食2～3兩，大便2～3次/天，夜間腹部脹痛緩解，舌紅苔白略膩，脈弦。繼以小承氣湯(厚樸10克，枳實(shí)10克，大黃5克)之意，佐以健脾理氣化濕，潤(rùn)腸通便之品，7劑水煎服。三診時(shí)腹部脹滿已明顯緩解。

晁師認(rèn)為，承氣湯之運(yùn)用當(dāng)遵柯琴所云“諸病皆因于氣，穢物之不去，由于氣之不順也。故攻積之劑，必用氣分之藥，因以承氣名湯”。亦當(dāng)依吳昆《醫(yī)方考》所曰：“傷寒陽邪入里，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)全俱者，急以此方主之。調(diào)味承氣湯不用枳、樸者，以其不作痞滿，用之恐傷上焦虛無氤氳之元?dú)庖玻恍〕袣鉁挥妹⑾跽?，以其?shí)而未堅(jiān)，用之恐傷下焦血分之真陰，謂不伐其根也。此則上中下二焦皆病，痞、滿、燥、實(shí)、堅(jiān)皆全，故主此方以治之。厚樸苦溫以去痞，枳實(shí)苦寒以泄?jié)M，芒硝咸寒以潤(rùn)燥軟堅(jiān)，大黃苦寒以泄實(shí)去熱”。大承氣湯臨床應(yīng)用雖當(dāng)以“痞、滿、燥、實(shí)”四癥為主，但不當(dāng)拘泥于此，臨床所見病人往往非此典型表現(xiàn)。上例患者，病史達(dá)10余天，不急下攻其實(shí)，恐生他變，而調(diào)胃承氣、小承氣湯難奏其效。但因非典型大承氣湯證，因而在臨床應(yīng)用中取其方義，在藥量上加以調(diào)整，使攻之而不至于峻烈，并詳察病程，詳審病機(jī)，而兼顧病證形成過程中的諸多因素，如氣滯、血瘀、血虛、腸道失養(yǎng)等。首方取效，守方恐傷其正，轉(zhuǎn)而以小承氣湯之意，緩下為主，仍取大黃瀉下熱結(jié)治其標(biāo)，但用量減少，并非拘于原方之意，而氣滯乃標(biāo)本并見之證，因而理氣之厚樸、枳實(shí)用量為大。因而晁師認(rèn)為臨床運(yùn)用重在靈活，師古而不泥于古乃取效的關(guān)鍵。