臨床四診之辨

何任　浙江中醫(yī)藥大學(xué)

開欄的話：本報近日對國醫(yī)大師進行了連續(xù)報道，得到了廣大讀者的好評，其中國醫(yī)大師的學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗尤其引人關(guān)注。應(yīng)讀者要求，自今日起，本版將陸續(xù)刊發(fā)國醫(yī)大師的主要學(xué)術(shù)思想及臨床經(jīng)驗，敬請關(guān)注。

在對《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)篇》的研究中，后人對其中整體觀、天人相應(yīng)、預(yù)防觀、五行生克、疾病治則、綱領(lǐng)等關(guān)注較多，而對篇中所論“望”、“聞”、“問”、“切”之探索，不如前者之多，然而其臨床意義，實不可沒。

望色

如“鼻頭色青，腹中痛”，“其目正圓者，死不治?！睆堉倬耙员菫橥闹黧w，這是對《內(nèi)經(jīng)》學(xué)說之開拓。因鼻為面王，屬土，所謂五臟之中氣所聚也。故五臟之色，皆能望鼻而知之。

余診治龐女，17歲。初診由其母陪同來診，攢眉不語。其母代訴，每月總有幾天日夜不寧。診之，瘦削，脈弦細(xì)，兩目周圍明顯青色牽連鼻梁亦青蒼色。乃思“鼻頭色青腹中痛”。詢之，始點頭說：“每月經(jīng)來腹極痛，不想說話。”經(jīng)四診合參后，用投以舒肝調(diào)經(jīng)之藥而見效。

聞聲

《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)篇》所述聞診之法，及于三焦，包含了骨、筋、髓、頭、心、肺、肝、腎等病證。文曰：“在上焦者，其吸促。在下焦者，其吸遠(yuǎn)。此皆難治。呼吸動搖振振者，不治”。

余見一肺氣腫病人，呼吸困難,胸如圓桶，不能彎腰腹部，坐則必高凳挺直，不勝其苦。此吸促二字，明確提示聞診之要點。以肺氣腫而言，呼氣時支氣管縮小，妨礙呼出氣體，積聚于肺泡內(nèi)，引起肺泡過度膨脹，肺彈力減退，終于破裂成肺大泡。肺泡周圍毛細(xì)血管受壓迫，肺循環(huán)阻力增高，增加右心負(fù)擔(dān)，最后發(fā)展為肺心病。此類病人就外觀聽聞，明顯見聞迫促之吸氣聲，卻難以觀察到其順利之呼氣。為此，一吸又一吸，出現(xiàn)“吸促”。若并發(fā)肺部急性感染，可發(fā)生呼吸衰竭，故是“難治”之證。

問診

文曰：“五臟病各有所得者愈，五臟病各有所惡，各隨其所不喜者為病。病者素不應(yīng)食，而反暴思之，必發(fā)熱也?！闭f明五臟疾病各有其適應(yīng)與不適應(yīng)。醫(yī)生必須通過細(xì)致探問，注意了解。其適應(yīng)與不適應(yīng)。

醫(yī)生注意問診，在診斷用藥方面盡可能給其與之相合之品。有些病人在病中，由于多食、暴飲、暴食或勉強進食等也往往促使病勢反復(fù)或加重，原來不發(fā)熱的，也有引起發(fā)熱的可能。臨床上常見到疾病剛好轉(zhuǎn)，只可先進半流質(zhì)如稀粥等，以養(yǎng)胃氣，不可忽視，否則容易復(fù)發(fā)。正如《傷寒論·辨陰陽易差后勞復(fù)篇》論：“病人脈已解，而日暮微煩(熱)，以病新差，人強食谷，脾胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩，損谷即愈?！闭f明病后必須注意護理、飲食，以適應(yīng)疾病自然歸復(fù)，不可疏忽。

切脈

四時得正脈則平，得反脈則病，這是常理。

《金匱要略》說：“師曰：寸口脈動者，因其旺時而動。假令肝旺色青，四時各隨其色。肝色青而反色白，非其時色脈，皆當(dāng)病。”這段文字指出醫(yī)生切脈極應(yīng)重視，并說明什么脈主什么病，也不能機械對待，還要注意當(dāng)時時令。古人有“春弦、夏洪、秋毛、冬石”之論，就是說明切脈并不呆板。比如春季是肝旺的時令，如果病人在春天面色微帶青而脈弦，一般是正常的、無病的，這就稱為“當(dāng)令”。如果春天見到面色白，脈遲，這就稱為“非其時”色脈，應(yīng)認(rèn)為可能有病。這說明脈固然有某脈主某證的不同，但掌握它也須靈活。由于脈和色還有隨著時令轉(zhuǎn)換而變化的這一種情況，所以臨床上還必須望、聞、問、切四診合參，不能單憑切脈即下診斷。

明·孫一奎說：“辨證必合色脈，問動止，聆音聲，察飲食。”四診結(jié)合，互相參考，才能全面掌握病人病情及其細(xì)節(jié)，為辨證施治提供可靠的依據(jù)。