李引剛臨證用獨(dú)活寄生湯經(jīng)驗(yàn)

劉艷平　陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院

獨(dú)活寄生湯出自唐·孫思邈所著《備急千金要方》，是臨床常用方劑之一。陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院李引剛主任醫(yī)師采用獨(dú)活寄生湯加減，治療五更腰痛、肩周炎、腰椎間盤突出癥等骨傷科疾病療效顯著，現(xiàn)就其臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

加柴胡治療五更腰痛

王某，女，38歲，會(huì)計(jì)，2007年3月2日初診。

五更腰痛1年，加重1月。1年前因生氣后出現(xiàn)腰痛，每于晨時(shí)四五點(diǎn)鐘發(fā)作，自行貼膏藥后稍有緩解，近一月來又感疼痛加重。平日自感乏力，白天腰部無任何不適，納食二便正常。體格檢查：形體偏瘦，面色微黃，腰部肌肉稍緊張，各棘突無壓痛，椎旁輕叩痛，腰椎各向活動(dòng)稍受限。CT檢查未見異常。舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：腰背肌筋膜炎。中醫(yī)診斷：五更腰痛，證屬氣血不足、腎虛肝郁。用獨(dú)活寄生湯加柴胡20g。方藥如下：獨(dú)活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、川芎、熟地、肉桂、黨參、牛膝、杜仲各12g，細(xì)辛6g，當(dāng)歸、茯苓、生白芍各15g，柴胡20g，炙甘草6g。每日1服，水煎500ml，分兩次于18時(shí)、22時(shí)口服。連服6服，凌晨腰痛現(xiàn)象減輕。繼服10服，疼痛癥狀消失。隨訪1年，腰痛未復(fù)發(fā)，生活如常。

按：該患者之腰痛系因長期久坐加之生氣勞作引起的腰背肌筋膜炎。病屬五更腰痛，該病特點(diǎn)痛有定時(shí)，每于晨時(shí)四五點(diǎn)鐘發(fā)作。曾用獨(dú)活寄生湯加減偶效，但療效不滿意。后讀顧丕榮老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，始悟該病藥雖對癥，但未考慮辨時(shí)論治。人體陰陽氣血隨經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不息，營衛(wèi)之氣起始于手太陰而終止足厥陰。晝夜各隨值時(shí)循接，如環(huán)無端。夜半之時(shí)氣交于子丑，適當(dāng)風(fēng)木司令，乃肝膽陽氣初生之際?，F(xiàn)木郁不達(dá)，反克脾土（脾主四肢、肌肉），陰陽之氣不相順接，故疼痛以時(shí)而發(fā)。再者一日之中，夜半至晨時(shí)為春氣當(dāng)令，春為肝木所主，木氣盛于春，故肝木得時(shí)助，其氣更勝，現(xiàn)肝木有郁，盛氣不能助其正而反為害，致克脾土，侮其母，腰為腎府，脾主四肢、肌肉，便發(fā)此癥。故加柴胡20g，以達(dá)疏肝解郁理脾之功。后每遇此類病例，多用此法收效。

加雞血藤、附子、桂枝治肩周炎

周某，女，51歲，農(nóng)民，2006年11月21日初診。

右肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)困難3月加重1月，伴局部發(fā)涼、怕冷，夜間為甚。經(jīng)按摩、理療稍有好轉(zhuǎn)，近一個(gè)月來癥狀加重，口服消炎、止痛類藥物效果不明顯。除上述癥狀外，還伴有納差（與服止痛類藥物有關(guān)）、頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟、四肢乏力，二便正常，舌質(zhì)淡，脈細(xì)略弦。給予獨(dú)活寄生湯加雞血藤、附子、桂枝。藥用：羌活、桑寄生、秦艽、防風(fēng)、川芎、黨參、杜仲、川牛膝各12g，細(xì)辛6g，當(dāng)歸、茯苓、熟地、生白芍各15g，炙甘草6g，雞血藤20g，附子10g（先煎），桂枝10g。連服7服，每日配合按摩一次，輔以適當(dāng)功能鍛煉。復(fù)診訴疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)較前好轉(zhuǎn)，續(xù)上方15服，臨床癥狀消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)正常。囑繼續(xù)功能鍛煉，隨訪兩年未復(fù)發(fā)。

按：肩周炎又稱凍結(jié)肩，俗稱漏肩風(fēng)，好發(fā)于50歲左右的中老年人，多因外傷及外感風(fēng)寒濕之邪誘發(fā)。經(jīng)云：女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。男子七八肝氣衰，筋不能動(dòng)。本病以肝腎虧虛、氣血不足為本，風(fēng)寒濕邪外侵為標(biāo)，獨(dú)活寄生湯具有益肝腎、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)除濕、散寒止痛作用。但該病病變部位在肩關(guān)節(jié)，且多有發(fā)涼、怕冷、得熱則舒之感，故易肉桂為桂枝引藥上行，加附子溫腎散寒、祛風(fēng)止痛，改獨(dú)活為羌活以走上焦。雞血藤為治療該病的經(jīng)驗(yàn)用藥，具有行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)之功效，臨床常用于風(fēng)濕痹痛、手足麻木、肢體癱瘓等癥，此藥用量最多不超過30g，一般20g適宜，多則甘而澀，反而效差。

加味配合馬錢子

治療腰椎間盤突出癥

張某，男，48歲，農(nóng)民，2007年4月27日初診。

輕微扭傷致腰痛、右下肢抽痛2月加重1周，且伴右小腿發(fā)涼、怕冷、皮膚感覺麻木，咳嗽時(shí)加重，經(jīng)臥床休息不能緩解，影響睡眠。納食二便正常，舌質(zhì)淡苔白膩，脈沉遲。體格檢查：腰部外觀無明顯畸形，腰椎活動(dòng)稍受限，L5～S1棘突右側(cè)有明顯壓痛和叩擊痛，并見有向右下肢放射性抽痛，小腿外側(cè)皮膚感覺稍減退，直腿抬高試驗(yàn)左80°、右30°，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)右側(cè)（＋）。X線片檢查未見異常，CT示：L5～S1椎間盤向右后突出，壓迫硬脊膜囊。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痛(寒濕型)。用獨(dú)活寄生湯加威靈仙、制附片。藥用：獨(dú)活、秦艽、防風(fēng)、川芎、黨參、肉桂、牛膝各12g，細(xì)辛6g，桑寄生、杜仲、當(dāng)歸、茯苓、熟地、生白芍、威靈仙各15g，附子10g（先煎），炙甘草6g。連服7服，同時(shí)每日配合制馬錢子0.8g研末分兩次沖服，連服1周癥狀明顯減輕，可彎腰及行走。再服4周，癥狀基本消失，能正常干活。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

按：腰椎間盤突出癥是骨科門診常見疾病之一，中老年患者表現(xiàn)多見腰痛、下肢放射痛、小腿發(fā)涼、怕冷、皮膚感覺麻木、咳嗽時(shí)腰痛加重等癥。本病多由勞損引起，與風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)，以肝腎虧虛、氣血不足為本，風(fēng)寒濕邪外侵為標(biāo)。應(yīng)用獨(dú)活寄生湯治療可以不同程度收效，但臨床觀察單純用獨(dú)活寄生湯起效較慢，滿意度差。馬錢子，又名番木鱉，為馬前科植物馬前的干燥成熟種子，雖為苦寒之品，但散結(jié)消腫、通絡(luò)止痛之力強(qiáng)，為治腰腿痛之要藥之一。然其有大毒，內(nèi)服不宜生用，必先炮制以減其毒。且中病即止，不宜久服。臨證經(jīng)驗(yàn)，多用散劑，日用量最大1g，一般未見不良反應(yīng)，若遇病人服藥后，出現(xiàn)頭暈、口唇麻木，身體震顫甚則抽搐，全身出黏汗，即是中毒現(xiàn)象，可飲冷鹽水或綠豆湯解之，以后應(yīng)酌減用量或停用。同時(shí)方中重用桑寄生、附子、杜仲以溫經(jīng)散寒，制其苦寒之性。

獨(dú)活寄生湯不可去細(xì)辛

獨(dú)活寄生湯，為治久痹肝腎兩虛，氣血不足之常用方。其證乃因感受風(fēng)寒濕邪，日久不愈，累及肝腎，耗傷氣血所致。風(fēng)寒之邪客于肢體關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行不暢，故見腰膝疼痛，久則屈伸不利，或麻木不仁，正如《素問·痹論》所言：“痹在于骨則重，在于脈則不仁?！蹦I主骨，肝主筋，邪客筋骨，日久必致?lián)p傷肝腎，耗傷氣血。新世紀(jì)《方劑學(xué)》教材解釋其方義：重用獨(dú)活為君，辛苦微溫，善治伏風(fēng)，除久痹，且性善下行，以祛下焦與筋骨間的風(fēng)寒濕邪。臣以細(xì)辛、防風(fēng)、秦艽、桂心，細(xì)辛入少陰腎經(jīng)，長于搜剔陰經(jīng)之風(fēng)寒濕邪，又除經(jīng)絡(luò)留濕；秦艽祛風(fēng)濕，舒筋絡(luò)而利關(guān)節(jié)；桂心溫經(jīng)散寒，通利血脈；防風(fēng)祛一身之風(fēng)而勝濕，君臣相伍，共祛風(fēng)寒濕邪。

似乎在臣藥中細(xì)辛可有可無，且細(xì)辛有小毒，可用其他藥代之更為安全。然筆者在臨床發(fā)現(xiàn)，去細(xì)辛后療效較差，百思不得其解。后讀《本草述鉤元》論細(xì)辛云：“究寒溫之用，其在至陰之分，雖不論于補(bǔ)陽諸味，卻能就陰分而散寒邪，即至陽之分，雖難比予行氣諸劑，卻能就陽分而散陰結(jié)。陰中陽通，則能資營氣而使暢也！陽中陰通，則能助風(fēng)劑而使行矣。至其能治風(fēng)濕痹痛，亦由陽虛化風(fēng)，因之化濕也。凡陽虛郁風(fēng)者多化濕，不可不知?！痹僮x名醫(yī)朱春廬經(jīng)驗(yàn)，始悟《備急千金要方》組方之奧妙：細(xì)辛有溫通陰陽之能，可助諸搜風(fēng)散濕之藥以解痹而止痛，似有現(xiàn)代藥理減毒增效之功效，故不僅專為寒證所設(shè)。筆者用細(xì)辛常規(guī)6～9g，未見不良反應(yīng)，再者我們當(dāng)?shù)剡€有用細(xì)辛作為調(diào)料燉肉之習(xí)俗，可見“細(xì)辛不過錢”之說有待考證。