《金匱要略》風(fēng)濕病辨治特色

戴天木　湖北中醫(yī)藥大學(xué)

風(fēng)濕病的形成雖與感受外邪密切相關(guān)，但正氣不足起決定作用。

微汗祛邪是治外濕之大法；利尿除濕是治內(nèi)濕的大法；溫經(jīng)通陽(yáng)法能溫化寒濕，宣通陽(yáng)氣，既適合外濕，又適合內(nèi)濕。

《金匱要略》治療風(fēng)濕病的方劑具有散斂結(jié)合、寒溫并用、邪正兼顧的特點(diǎn)。

風(fēng)濕病是指感受風(fēng)寒濕邪引起的以肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、酸楚、麻木或關(guān)節(jié)腫大、變形、僵直、活動(dòng)受限為主要癥狀的一類病證，包含西醫(yī)學(xué)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、肩周炎、頸腰椎骨質(zhì)增生病、坐骨神經(jīng)痛等疾病，《內(nèi)經(jīng)》稱之為痹證、痹病，而以“風(fēng)濕”命名則首創(chuàng)于《金匱要略》（以下簡(jiǎn)稱《金匱》）?！督饏T》立《痙濕暍病》篇（第二篇）及《中風(fēng)歷節(jié)病》篇（第五篇）專論風(fēng)濕病，對(duì)風(fēng)濕病的理、法、方、藥進(jìn)行了較系統(tǒng)的論述，開(kāi)創(chuàng)了風(fēng)濕病辨證論治之先河，對(duì)臨床辨治風(fēng)濕病具有重要的指導(dǎo)作用。

病因病機(jī)

外因 外因?yàn)楦惺茱L(fēng)寒濕邪，包括觸冒風(fēng)冷、霧濕、居處潮濕、坐臥濕地、露天就寢、涉水淋雨等。如原文所云：“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也”；“病在頭中寒濕”；“汗出入水中”；“此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”；“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”。

內(nèi)因 內(nèi)因包括脾腎陽(yáng)虛、肝腎虧損、陰血不足、胃有濕熱等。如原文以脈論病因：“脈沉而細(xì)者”；“脈浮虛而澀者”；“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝”；“少陰脈浮而弱，弱則血不足”；“盛人脈澀小”；“趺陽(yáng)脈浮而滑，滑則谷氣實(shí)，浮則汗自出”。論飲食不節(jié)，內(nèi)傷肝腎，如“味酸則傷筋，筋傷則緩”；“咸則傷骨，骨傷則痿”。

風(fēng)濕病的形成雖與外邪密切相關(guān)，但內(nèi)因正氣不足是起決定作用的，故第一篇云：“若五臟元真通暢，人即安和?！闭龤獠蛔?，風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲人體，致肌肉、筋脈、關(guān)節(jié)氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)阻滯而形成風(fēng)濕病。

治療大法

微汗祛邪 微汗祛邪是治外濕之大法，仲景遵《內(nèi)經(jīng)》“其在皮者，汗而發(fā)之”之旨，指出“風(fēng)濕相搏，一身盡疼痛，法當(dāng)汗出而解”，然強(qiáng)調(diào)不可大汗，因“汗大出者，但風(fēng)氣去，濕氣在，是故不愈也”，應(yīng)當(dāng)微發(fā)其汗，才能使“風(fēng)濕俱去也”。

利尿除濕 風(fēng)濕病往往素有內(nèi)濕，內(nèi)濕不除，最易招致外濕，而成內(nèi)外合濕之濕痹。利尿除濕是治內(nèi)濕的大法。如原文指出：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當(dāng)利其小便。”若濕邪內(nèi)阻，陽(yáng)氣不化，脾困不運(yùn)，則小便不利，大便溏泄。用利尿法治療，使小便通利，則內(nèi)濕得去，大便轉(zhuǎn)正常。內(nèi)濕去，陽(yáng)氣復(fù)，亦可助驅(qū)散外濕。

溫經(jīng)通陽(yáng) 風(fēng)濕病多為風(fēng)邪與寒濕之邪相合而致病，而寒濕為陰邪，易阻遏陽(yáng)氣。溫經(jīng)通陽(yáng)法能溫化寒濕，宣通陽(yáng)氣，既適合外濕，又適合內(nèi)濕?！督饏T》方中的麻黃、桂枝、干姜、附子、烏頭等均為溫經(jīng)通陽(yáng)之品。

辨證論治

風(fēng)濕在表 癥見(jiàn)“一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇”，惡寒較輕。治宜微汗解表，祛風(fēng)除濕，方用麻黃杏仁薏苡甘草湯（藥物組成同方名）。

寒濕在表 癥見(jiàn)惡寒重，發(fā)熱輕，無(wú)汗，“身煩疼”而重。治宜微汗解表，散寒除濕，方用麻黃加術(shù)湯（麻黃、桂枝、杏仁、甘草、白術(shù)）。

寒濕在關(guān)節(jié) 癥見(jiàn)關(guān)節(jié)冷痛或腫大變形，劇痛，“不可屈伸”，痛處不移，局部畏寒，得熱痛減。治宜宣痹通陽(yáng)，散寒除濕止痛，方用烏頭湯（制川烏、麻黃、黃芪、白芍、炙甘草）。

寒濕在腰部 癥見(jiàn)“身體重，腰中冷，如坐水中”，“腰以下冷痛”。治宜溫陽(yáng)散寒，健脾利濕，方用甘姜苓術(shù)湯（甘草、干姜、茯苓、白術(shù)）。

風(fēng)濕兼表氣虛 癥見(jiàn)“脈浮，身重，汗出惡風(fēng)”，關(guān)節(jié)疼痛。治宜益氣固表，祛風(fēng)除濕，方用防己黃芪湯（防己、黃芪、白術(shù)、甘草、生姜、大棗）。

風(fēng)濕兼陽(yáng)虛 癥見(jiàn)“身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)”，“骨節(jié)疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者”。治宜溫經(jīng)助陽(yáng)，祛風(fēng)散寒除濕，方用桂枝附子湯、甘草附子湯（桂枝、生姜、炙甘草、大棗、炮附子；炙甘草、白術(shù)、炮附子、桂枝）。

風(fēng)濕兼陰虛 癥見(jiàn)“諸肢節(jié)疼痛”，痛處微熱，肌肉消瘦，關(guān)節(jié)腫大，小腿腫脹麻木，“頭眩短氣”，惡心欲吐，口干不欲飲，舌苔少津。治宜祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)散寒，兼養(yǎng)陰清熱，方用桂枝芍藥知母湯（麻黃、桂枝、白芍、甘草、生姜、白術(shù)、知母、防風(fēng)、炮附子）。

方劑配伍特點(diǎn)

散斂結(jié)合 發(fā)汗散邪是風(fēng)濕表實(shí)之治法，然不可過(guò)汗，過(guò)汗必傷表陽(yáng)，致風(fēng)去濕存，病難治愈。故在運(yùn)用辛溫發(fā)汗藥時(shí)，常配伍固表斂汗之品，以防發(fā)散太過(guò)。如麻黃加術(shù)湯中，麻黃得白術(shù)（白術(shù)量大于麻黃），烏頭湯中麻黃得黃芪（二藥等量），均為散斂結(jié)合配伍，以防發(fā)汗太過(guò)。

寒溫并用 風(fēng)濕病多為風(fēng)邪與寒濕相合為患，故方中多用溫?zé)嶂芬陨⒑凉?，但辛溫辛熱之品如用之不?dāng)，則會(huì)化熱傷陰，因此，常配伍寒涼藥反佐。如桂枝芍藥知母湯中白芍、知母之寒涼以佐附子、桂枝之溫?zé)?，烏頭湯中以陰柔寒涼的白芍，反佐藥性溫?zé)嵩锪抑辄S、烏頭。

邪正兼顧 風(fēng)濕病的發(fā)生，責(zé)之正虛感邪，尤其陽(yáng)虛、氣虛是招致外邪之關(guān)鍵內(nèi)因。故在配方時(shí)，常祛邪與扶正兼顧。如桂枝芍藥知母湯中麻黃、桂枝、防風(fēng)等以祛邪，附子溫陽(yáng)扶正；烏頭湯中烏頭、麻黃祛邪，黃芪益氣固表扶正。