經(jīng)方治療內(nèi)分泌失調(diào) 馮世綸臨證實錄（十六）

高建忠　山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

王某，女，47歲。2010年4月21日初診。

近2月來面部起斑，左側(cè)乳房脹痛不舒，周身酸困乏力，脘腹時有脹氣。納食尚可，大便偏稀，小便較頻，口干不喜飲，雙目干澀，睡眠尚可，無四逆。停經(jīng)2年。舌苔白潤，脈細。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當歸芍藥散合桂枝茯苓丸去澤瀉加紅花方證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓12克，蒼術(shù)12克，桂枝10克，桃仁10克，牡丹皮10克，紅花12克。7劑，水煎服。

2010年4月28日二診：乳房脹痛明顯減輕（患者用“特明顯”三字形容），胃脘無不適，尚有腹脹（患者說“脹氣往下走”），周身仍困乏，腰部尤甚，口干不喜飲。舌苔白潤，脈細。辨六經(jīng)屬太陽、少陽、太陰合病。辨方證屬四逆散合當歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯加狗脊方證。處方：柴胡12克，枳實10克，白芍10克，炙甘草6克，當歸10克，川芎6克，茯苓10克，蒼術(shù)12克，桂枝10克，澤瀉12克，炮姜6克，狗脊15克。7劑，水煎服。

2010年5月5日三診：周身輕松許多，精神明顯好轉(zhuǎn)，左乳已無不適，脘腹已無脹氣，尿頻已無，面色明顯潤澤，斑色變淡，腰酸、雙下肢沉困乏力尚明顯，口干不喜飲。舌苔白，脈細。辨六經(jīng)屬厥陰、太陰合病。辨方證屬柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯加紅花方證。處方：柴胡12克，天花粉12克，黃芩10克，生龍骨、生牡蠣各15克，桂枝10克，干姜6克，當歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術(shù)10克，澤瀉10克，茯苓12克，炙甘草6克，紅花10克。7劑，水煎服。

2010年5月12日四診：面斑基本消退，腰無不適，雙下肢尚沉困。舌苔白，脈沉細。上方干姜改為10克，蒼術(shù)改為15克，澤瀉改為18克，茯苓改為15克，去紅花，加狗脊15克。7劑，水煎服。

藥后無不適，停藥。

體 會

內(nèi)分泌失調(diào)并不是一個單一的疾病，臨床見癥也較復雜。本案患者女性，年屆“七七”，月經(jīng)閉止，面斑，乳脹，周身不適，當屬“內(nèi)分泌失調(diào)”無疑。中醫(yī)對這類患者的診治，多從腎虛、肝郁入手，補腎疏肝，和陰陽，調(diào)氣血。馮世綸老師臨證，直接從六經(jīng)、方證入手，取用經(jīng)方治療，每取捷效。

對辨六經(jīng)、辨方證的再思考

先辨六經(jīng)所屬，再辨具體方證，有是證，用是方，簡捷明了，非常便于臨證學習和使用。如見“脈浮，頭項強痛而惡寒”，即可辨為太陽病。再審無汗、脈緊，即可辨為麻黃湯方證，處以麻黃湯治療即可。如見“脈微細，但欲寐”，即可辨為少陰病。再審“反發(fā)熱”，即可辨為麻黃附子細辛湯方證，處以麻黃附子細辛湯治療即可。六經(jīng)辨證原本應該是這樣樸素、簡單、易學，并沒有太多高深的理論。

當然，上述僅僅是就六經(jīng)辨證的入門而言。如果據(jù)此認為辨六經(jīng)、辨方證極其容易，人人都可忝列仲景門墻、登堂入室的話，也是不對的。臨證時，患者有單患某一經(jīng)某一方證者，辨治較易。但更多的情況是，患者所患病證多經(jīng)復合，且兼夾水飲、瘀滯等，所表現(xiàn)六經(jīng)與方證極不典型。此時，需醫(yī)者依據(jù)各種征象斟酌權(quán)衡，或先辨六經(jīng)再推導方證，或先辨方證再推導六經(jīng)，或在可疑方證間權(quán)衡取舍，或取用方藥試治以測六經(jīng)、方證。書中皆言規(guī)矩，臨證全在活法，這大概就與葉天士所言“治病當活潑潑地，如珠走盤耳”相去不遠了。

如本案中，馮世綸老師在辨證時也反復推敲：二診時，辨太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證當無口干。而面斑、有瘀滯、見口干，常見陽明病之大黃 蟲丸方證。結(jié)合其他見癥權(quán)衡，辨為太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證，用藥后取得顯效，反證辨證正確。

對本案辨證論治的梳理

本案時方每可取用逍遙散加減，也可有效，案中四逆散合當歸芍藥散實已含逍遙散在內(nèi)。但用方思路不同，指導理論不同，所處方藥及接方、轉(zhuǎn)方也就大不相同。本案連續(xù)四診，每診皆有顯效，服藥28劑而收全功，確可體現(xiàn)經(jīng)方之捷效。

本案六經(jīng)、方證復合，辨證有一定難度。初診腹脹、便稀，可辨為太陰病。周身酸困，面部起斑，考慮太陽病有瘀滯?？诟?、目澀、乳房脹痛，考慮有少陽病。三病同治，服藥有效，反證辨證正確。二診處方適當減少祛瘀之力，增加溫運太陰之力。三診、四診以腰酸、雙下肢沉困乏力為明顯，易辨為太陰病之甘姜苓術(shù)湯方證。但仍有口干，又非太陰病可解釋。結(jié)合口干、脈細，辨為厥陰、太陰合病之柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散合甘姜苓術(shù)湯方證，盡管證據(jù)略顯不足，但藥后顯效，反證六經(jīng)、方證辨別無誤。