中醫(yī)需有“術(shù)”更需有“道”——兼答李彥坤醫(yī)師問(wèn)

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

近來(lái)，筆者和余暉醫(yī)師所作“馮世綸臨證實(shí)錄”系列文章，在讀者中產(chǎn)生了一定的反響，有肯定，也不乏爭(zhēng)鳴與意見(jiàn)。6月30日貴報(bào)刊登了河北省沙河市中醫(yī)院李彥坤醫(yī)師對(duì)這些文章的看法，并提出“在第十五篇《痹痛病在厥陰太陰》中，作者既然認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯偏于祛半表半里之寒，為何還要提太陰虛寒之‘便溏’”的問(wèn)題。筆者在此作一解答。

“令筆者感興趣的是，如從臟腑、經(jīng)絡(luò)角度作解，本方證當(dāng)有脾虛、脾寒（或太陰虛寒），其用方重要指征之一就是便溏。但馮世綸老師依八綱釋六經(jīng)，認(rèn)為本方證當(dāng)有便干，即148條所說(shuō)‘陽(yáng)微結(jié)’。”這是原文內(nèi)容。筆者之所以故意提到這種認(rèn)識(shí)上的差異，唯一目的是想引起中醫(yī)臨床者的思考，思考中醫(yī)，思考中醫(yī)臨床。

兩種不同的認(rèn)識(shí)

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條，對(duì)該條文和該方的解讀，馮世綸的老師胡希恕先生和傷寒大家劉渡舟先生分別提出了自己的認(rèn)識(shí)，選錄于下。

胡希恕先生在《胡希恕傷寒論講座》該條文下開(kāi)首就說(shuō)：“此方常用?！苯酉聛?lái)解釋：“胸脅滿微結(jié)，胸脅滿為柴胡證，微結(jié)，里面微有所結(jié)，結(jié)得不厲害，但是有所結(jié)。我們用柴胡桂枝干姜湯，就是個(gè)（人）體會(huì)，各注家都沒(méi)這么注，這個(gè)柴胡桂枝干姜湯利于大便干，這也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就認(rèn)為偏溫，其實(shí)這個(gè)藥，大便稍溏，用它就是要瀉的。所以微結(jié)，就是里頭微有所結(jié)，（只）是結(jié)得不像陽(yáng)明病及結(jié)胸病那樣結(jié)得兇?！庇终f(shuō)：“在臨床上有無(wú)名的低熱，用此方很好，沒(méi)有其他的表證，但現(xiàn)些柴胡證，我用此方治低熱，治得很多，找不出來(lái)什么原因，如肝炎低熱的用此方可解除。”“花粉本身有潤(rùn)下的作用，再加上咸寒的牡蠣一起，有通大便的作用?！?/p>

劉渡舟先生在《傷寒論詮解》中指出：“根據(jù)本方的藥理作用和臨床實(shí)踐，用之治療少陽(yáng)病而兼太陰脾家虛的證候，確為對(duì)證之方。與大柴胡湯治療少陽(yáng)病而兼陽(yáng)明胃家熱實(shí)的證候相對(duì)比，恰有寒熱虛實(shí)對(duì)照鑒別的意義。少陽(yáng)不但為表里之樞，也為陰陽(yáng)之樞，故臨近于太陰。當(dāng)少陽(yáng)病內(nèi)及太陰之時(shí)，則可見(jiàn)脘腹脹滿、便溏不調(diào)、脈緩無(wú)力等證。在臨床上某些慢性肝病的患者，常可見(jiàn)到這類證候，它既有口苦、口渴、心煩、脅痛等肝膽熱郁之證，又有便溏、腹脹、納差等脾胃虛寒之象。由于本方寒熱并用，肝脾同治，既清肝膽之熱，又溫脾胃之寒，故用于治療這類寒熱錯(cuò)雜的肝脾疾患，療效卓著。”

我們從這兩段文字中可以看出，兩位老先生都是從臨床角度解讀的。我們可以確信，兩位老先生都是實(shí)話實(shí)說(shuō)，彼此在臨床上也就是這樣用的。

問(wèn)題出來(lái)了。同一方證，便干和便溏截然相反，而兩種說(shuō)法又都是來(lái)源于實(shí)踐，都沒(méi)有錯(cuò)。為什么？

類似的問(wèn)題，中醫(yī)臨床者需要思考，中醫(yī)需要思考。

我的解釋

對(duì)這一問(wèn)題的解釋，至少有兩種可能：一是兩位老先生所說(shuō)的方證的內(nèi)涵不同，或者不完全相同。這種現(xiàn)象在中醫(yī)學(xué)術(shù)界的爭(zhēng)鳴中經(jīng)?？梢砸?jiàn)到。

在對(duì)本方證解讀中，我們可以注意到，劉渡舟先生對(duì)本方的臨床運(yùn)用，著眼于肝膽郁熱和脾胃虛寒，并沒(méi)有涉及到表證，方中桂枝配干姜，意在“通陽(yáng)化陰以行三焦”。而胡希恕先生對(duì)本方的臨床運(yùn)用，更多的提到“低熱”，并且提出：“此方合用桂枝甘草多少有解表（的作用）?！甭?lián)想到清代醫(yī)家柯韻伯在《傷寒來(lái)蘇集》中也有過(guò)類似認(rèn)識(shí)：“小柴胡加減之妙，若無(wú)定法，而實(shí)有定局矣。更其名曰柴胡桂枝干姜，以柴胡證具，而太陽(yáng)之表猶未解，里已微結(jié)，須此桂枝解表，干姜解結(jié)，以佐柴胡之不及耳?！?/p>

在分門別類與涵蓋各家中明確與完善中醫(yī)各種概念的內(nèi)涵與外延，這是中醫(yī)理論建設(shè)中需要逐步解決的問(wèn)題。

二是在這一具體問(wèn)題上，中醫(yī)理論滯后于臨床。兩位老先生的認(rèn)識(shí)俱來(lái)自于臨床實(shí)踐，彼此的理論認(rèn)識(shí)不能解釋或包涵對(duì)方的實(shí)踐，這就需要用一種新的認(rèn)識(shí)、新的理論來(lái)解答和指導(dǎo)。中醫(yī)來(lái)源于實(shí)踐，但實(shí)踐本身僅是“術(shù)”而已。作為一門完整而成熟的學(xué)科，僅有“術(shù)”是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，必須完善“術(shù)”之上的“道”。也就是說(shuō)，完善和發(fā)展中醫(yī)理論體系是中醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中的必需。

至于李彥坤醫(yī)師問(wèn)題中是不是還有另外一層意思，那就是“你在文字中傳承的是胡希恕先生、馮世綸老師的學(xué)說(shuō)，沒(méi)有必要提到別的學(xué)派的認(rèn)識(shí)呀？”。筆者始終認(rèn)為，中醫(yī)學(xué)中流派紛呈、各家爭(zhēng)鳴，極大地豐富和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)，同時(shí)也為后學(xué)者提供了成長(zhǎng)的沃土。張仲景不也提倡“博采眾方”、反對(duì)“各承家技”嘛（如果《傷寒論》序言確實(shí)出自張仲景之手的話）！元代醫(yī)家王好古在這一方面為我們做出了榜樣。王好古學(xué)宗易州張?jiān)?，屬“易水學(xué)派”傳人，但他并沒(méi)有排斥同時(shí)代的“河間學(xué)派”，他在《此事難知》一書(shū)中中肯地提出了自己的認(rèn)識(shí)：“近世論醫(yī)，有主河間劉氏者，有主易州張氏者。蓋張氏用藥，依準(zhǔn)四時(shí)陰陽(yáng)升降而增損之，正《內(nèi)經(jīng)》四氣調(diào)神之義，醫(yī)而不知此，是妄行也；劉氏用藥，務(wù)在推陳致新，不使少有怫郁，正造化新新不停之義，醫(yī)而不知此，是無(wú)術(shù)也。然而主張氏者，或未盡張氏之妙，則瞑眩之藥，終莫敢投，致失機(jī)后時(shí)而不救者多矣；主劉氏者，未悉劉氏之蘊(yùn)，則劫效目前，陰損正氣，遺禍于后日者多矣！能用二家之長(zhǎng)，而無(wú)二家之弊，則治法其庶幾乎！”

行文至此，對(duì)柴胡桂枝干姜湯方證，筆者有一個(gè)不太成熟的想法，提出與諸位同道共同探討?？刹豢梢赃@樣認(rèn)為：如果我們從“外感”立論，治療著眼于“邪”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在邪氣郁結(jié)，臨證當(dāng)見(jiàn)郁結(jié)所致大便偏干。如果我們從“內(nèi)傷”立論，治療著眼于“正”，那么柴胡桂枝干姜湯證重在臟腑功能失常，臨證當(dāng)見(jiàn)脾寒所致大便偏稀。當(dāng)然，胡希恕先生、劉渡舟先生，以及筆者恩師馮世綸先生都不會(huì)認(rèn)同這一想法，筆者也只是偶一思及而已。