膽咳案《素問(wèn)》“六腑咳”臨證心悟（2）

張明利　河南省中醫(yī)藥研究院

經(jīng)文：肝咳不已，則膽受之，膽咳之狀，咳嘔膽汁。

病例：黃某，女，3歲。代訴發(fā)熱，咳嗽，食納欠佳4天，經(jīng)用羅紅霉素、阿莫西林等西藥效不顯著?？滔掳Y見(jiàn)：發(fā)熱，咳嗽，喉間痰鳴，尚不會(huì)咯痰，鼻流黃涕。體溫：38.5℃。舌質(zhì)略紅，苔薄黃。按其右上腹，則患兒哭鬧。問(wèn)及大便，家屬曰：3日無(wú)大便。辨病為膽咳，證屬太陽(yáng)、少陽(yáng)合病，膽胃不和，肺氣失于清解。處方：柴胡12克，黃芩10克，半夏6克，白芍10克，枳實(shí)10克，麻黃3克，杏仁3克，生石膏15克，谷精草12克，辛夷花3克，甘草3克，生姜3克。2劑，水煎服?；純悍粍﹦t熱退，大便通，鼻涕少，可稍進(jìn)食，仍咳。

二診：上方去枳實(shí)，加前胡6克，川貝3克，研粉沖服。5劑，水煎服。藥后病愈。

按：此案患者癥狀有兩個(gè)特點(diǎn)：一是發(fā)熱，右上腹疼痛；二是咳嗽，鼻流黃涕。患者并無(wú)“咳嘔膽汁”等《內(nèi)經(jīng)》所言典型膽咳癥狀，為何仍按膽咳治療？《金匱要略》云：“按之心下滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！被純喊l(fā)熱，右上腹疼痛，顯系膽府郁熱，故選方大柴胡湯加減?；純嚎人?，鼻流黃涕，屬“鼻淵”范疇?！端貑?wèn)·氣厥論》云：“膽移熱于腦則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下不止也?！闭f(shuō)明鼻淵可從膽經(jīng)郁熱論治，這是因?yàn)槟懡?jīng)經(jīng)過(guò)鼻的緣故。大柴胡湯是膽經(jīng)的主方之一，吾師治療此證，常加谷精草、木賊、青葙子、辛夷花等味，療效甚好。故筆者隨證加谷精草、辛夷花，并合麻杏甘石湯，以加強(qiáng)肅肺、清肺之功。本案前后僅兩診，共服藥7劑而愈。筆者認(rèn)為膽咳之證，未必都按“咳嘔膽汁”來(lái)解釋，臨證貴在變通、靈活。筆者臨證見(jiàn)發(fā)熱，咳嗽，流黃涕者而以“膽咳”治效者，不勝枚舉。