助陽(yáng)氣之升浮 散郁滯之陰火——升陽(yáng)散火湯淺識(shí)

高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

升陽(yáng)散火湯作為治療內(nèi)傷發(fā)熱名方，為李東垣“深達(dá)‘火郁發(fā)之’之義”（《醫(yī)方論》）的杰作，是中醫(yī)治法中“升陽(yáng)散火”一法的代表方劑。但令筆者詫異的是，古今歷代醫(yī)家善用此方者極少，方書中多見有關(guān)本方方論而少見絕佳醫(yī)案者即為明證。翻閱《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》和《現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》兩書，竟然沒有升陽(yáng)散火湯的身影。

升陽(yáng)散火湯的由來(lái)

升陽(yáng)散火湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，原文：“升陽(yáng)散火湯，治男子?jì)D人四肢發(fā)困熱，肌熱，筋骨間熱，表熱如火，燎于肌膚，捫之烙手。夫四肢屬脾，脾者土也，熱伏地中，此病多因血虛而得之。又有胃虛過食冷物，郁遏陽(yáng)氣于脾土之中，并宜服之?！狈剿幗M成：“升麻、葛根、獨(dú)活、羌活、白芍藥、人參（以上各五錢），甘草（炙）、柴胡（以上各三錢），防風(fēng)（二錢五分），甘草（生）（二錢）。右件咀如麻豆大，每服稱五錢，水二盞，煎至一盞，去柤，大溫服，無(wú)時(shí)，忌寒涼之物?！贝朔揭草d于《脾胃論》中。在《蘭室秘藏》和《東垣試效方》兩書中更名為柴胡升麻湯。四書中對(duì)于主治病癥的文字表述稍有出入，藥物次序有所不同。值得注意的是，《脾胃論》所載方中柴胡用量為八錢，而其他書中柴胡用量為三錢。

升陽(yáng)散火湯“散”什么“火”

本方主治“郁火”，在這一點(diǎn)上歷代醫(yī)家的認(rèn)識(shí)似無(wú)歧義。但火如何郁？郁火由何而得？則眾說(shuō)不一。張景岳在《景岳全書·古方八陣》中指出：“東垣升陽(yáng)散火湯，治胃虛血虛，因寒邪郁遏陽(yáng)氣，以至肌表俱熱如火，捫之烙手。此火郁發(fā)之之劑也?！闭J(rèn)為郁火因于“寒邪郁遏陽(yáng)氣”。張秉成在《成方便讀》中指出：“此方治外來(lái)之火，郁于表分，而不得解散者?！闭J(rèn)為郁火因于“外來(lái)之火，郁于表分?！辟M(fèi)伯雄在《醫(yī)方論》中直言“郁結(jié)之火”，而不言何由而郁。李疇人在《醫(yī)方概要》中指出：“火郁多在肝膽之經(jīng)，以木盛能生火，而二經(jīng)挾相火……”又將郁火置于肝膽之經(jīng)。

從李東垣原文分析，本證之成因于“血虛”、“熱伏地中”、“郁遏陽(yáng)氣于脾土之中”，因于內(nèi)傷而非外感，因于內(nèi)虛而非邪實(shí)。況從方名分析，“升陽(yáng)”在前，“散火”在后，所治為“火證”，治法為“散”，“散火”的手段是“升陽(yáng)”，也就是說(shuō)，通過升陽(yáng)以達(dá)散火之效。

《內(nèi)外傷辨惑論·卷中》共由四部分內(nèi)容組成，分別是“飲食勞倦論”、“暑傷胃氣論”、“肺之脾胃虛方”和“腎之脾胃虛方”，是李東垣根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“藏氣法時(shí)”理論按春升、夏浮、秋降、冬沉依次寫作而成。升陽(yáng)散火湯見于“暑傷胃氣論”這部分內(nèi)容中。也就是說(shuō)，也許李東垣制方本意為通過升陽(yáng)散火以糾正體內(nèi)氣機(jī)該浮不浮的狀態(tài)。那么，體內(nèi)為什么會(huì)出現(xiàn)氣機(jī)該浮不浮呢？根據(jù)原文，我們可以找出成因有二：一是因“血虛”致“熱伏地中”；二是因“胃虛過食冷物”致“郁遏陽(yáng)氣于脾土之中”。成因之二較易理解，在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上過食冷物，影響氣機(jī)升浮，致陽(yáng)氣郁滯而化為陰火。而成因之一較難理解，“血虛”何以會(huì)引起“熱伏地中”呢？難道血虛引起虛火內(nèi)生轉(zhuǎn)而被郁？從所用方藥組成來(lái)看，這種理解顯然是不正確的。

考李東垣在書中多處提到“血虛”，李東垣筆下的“血虛”是在內(nèi)傷的基礎(chǔ)上胃氣（脾胃之氣）虛所導(dǎo)致的，是“中焦受氣取汁”不足的結(jié)果。也就是說(shuō)，所謂的“血虛”是以氣虛為前提和以氣虛為主要表現(xiàn)的，如此理解即符合李東垣的用藥“血虛以人參補(bǔ)之”。這樣，我們就能理解“血虛”致“熱伏地中”仍然是由于氣虛無(wú)力升浮而致陽(yáng)氣郁滯化為陰火。

通過上述分析，我們可以這樣認(rèn)為：升陽(yáng)散火湯所治之火是由于脾胃氣虛，無(wú)力升浮，或者在此基礎(chǔ)上過食冷物，進(jìn)一步損傷和抑遏陽(yáng)氣，致陽(yáng)氣郁滯于脾胃所化之陰火。

方 解

方中選用升麻、葛根、柴胡、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)，此六味俱屬“味之薄者，陰中之陽(yáng)”之“風(fēng)升生”類藥物，以助陽(yáng)氣之升浮，以解陽(yáng)氣之郁滯。正如《醫(yī)方集解》中所寫：“此皆味薄氣輕，上行之藥，所以升舉其陽(yáng)，使三焦暢遂，而火邪皆散矣?！蓖瑫r(shí)佐用人參、炙甘草，甘溫補(bǔ)脾胃元?dú)猓槍?duì)氣虛無(wú)力升浮而設(shè)。佐用生甘草瀉已成之陰火。至于白芍藥，《湯液本草》中說(shuō)：“氣微寒，味酸而苦。氣薄味厚，陰也，降也?！薄澳芡ＶT濕而益津液”，“補(bǔ)中焦之藥”，對(duì)諸風(fēng)藥之升浮有佐治之功，對(duì)人參補(bǔ)血虛有佐助之用。

與補(bǔ)中益氣湯的比較

李東垣治療脾胃內(nèi)傷諸病總的治法為“補(bǔ)其中，升其陽(yáng)，甘寒以瀉其陰火”（《內(nèi)外傷辨惑論》）。從組方所體現(xiàn)的治法來(lái)看，本方與補(bǔ)中益氣湯方主要區(qū)別在于本方是以升陽(yáng)為主，補(bǔ)中、瀉陰火為佐；補(bǔ)中益氣湯是以補(bǔ)中為主，升陽(yáng)、瀉陰火為佐。從病機(jī)分析，本方證主要矛盾在于陽(yáng)氣郁滯而不得升浮外達(dá)，補(bǔ)中益氣湯方證主要矛盾在于脾胃氣虛下流而不得升浮。從病癥表現(xiàn)看，本方證癥狀主要表現(xiàn)在四肢和肌表，而補(bǔ)中益氣湯方證癥狀表現(xiàn)于周身表里。