用排除法診斷半表半里證

馬家駒 陳建國(guó) 陶有強(qiáng) 胡希恕名家研究室

半表半里是經(jīng)方的重要概念之一。半表半里的陽(yáng)證為少陽(yáng)病，半表半里的陰證為厥陰病。半表半里證當(dāng)治以“和”法。

對(duì)于復(fù)雜病癥，難以直接根據(jù)條文提綱判斷是否屬于半表半里證的，可以采取排除法。即排除了病位在表、在里，那么就可以判斷出是半表半里之證，再進(jìn)一步結(jié)合寒熱、虛實(shí)的情況，判斷是偏于陽(yáng)證的少陽(yáng)病還是偏于陰證的厥陰病，然后再進(jìn)一步辨方證。

半表半里是經(jīng)方的重要概念之一。明確提出“半表半里”一詞，始自于宋代成無(wú)己的《注解傷寒論》?！秱摗分袑?duì)“半表半里”的相關(guān)論述見于148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽(yáng)微結(jié)，必有表，復(fù)有里也。脈沉，亦在里也。汗出為陽(yáng)微，假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證，悉入在里，此為半在里半在外也。張仲景在創(chuàng)造性地提出半表半里病位的同時(shí)，也明確指出了半表半里的治法，即不可汗、不可下，只能“和”之。

在《傷寒論》中半表半里證的篇幅較表證、里證為少，但由于半表半里為表之內(nèi)、里之外，即胸腹兩大腔間，為人體諸臟器所在之地，故臨床半表半里證反而多見，并且證候復(fù)雜。筆者臨床常用排除法來(lái)判斷是否為半表半里證。

對(duì)半表半里證治的理解

正邪相爭(zhēng)學(xué)說(shuō)是中醫(yī)的重要理論之一。如“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”的觀點(diǎn)已被大家熟知。在《傷寒論》中，也大量采用了正邪相爭(zhēng)學(xué)說(shuō)。機(jī)體發(fā)病與否，是正氣與邪氣斗爭(zhēng)的結(jié)果。如邪氣與正氣相爭(zhēng)于表，則表現(xiàn)為表證。“發(fā)熱惡寒，發(fā)于陽(yáng)也”是太陽(yáng)病，治以麻黃湯、桂枝湯類辛溫解表劑；“無(wú)熱惡寒，發(fā)于陰也”是少陰病，治以麻黃附子甘草湯、桂枝加附子湯等強(qiáng)壯解表劑。

對(duì)于正邪相爭(zhēng)于表，正不能勝邪的，則邪氣入里。如《傷寒論》第97條所述：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！币舱f(shuō)明疾病的相傳是由表入里、由淺入深。《傷寒論》成書前，《傷寒論》之前以表、里分病位，即認(rèn)為病不在表，即在里。故治療時(shí)，常汗之不愈則下之，《傷寒論》一書中就批判了這樣的陋習(xí)。事實(shí)上，在表、里之外，還有一個(gè)病位在半表半里的情況。

六經(jīng)辨證由八綱辨證發(fā)展而來(lái)，表、里、半表半里為病位，寒熱、虛實(shí)為病性，陰陽(yáng)為主綱，在半表半里的病位上，存在著陰、陽(yáng)不同的證。將六經(jīng)與八綱一一相應(yīng)，則半表半里的陽(yáng)證為少陽(yáng)病，半表半里的陰證為厥陰病。

以三陽(yáng)病為例，太陽(yáng)為表，陽(yáng)明為里，少陽(yáng)為半表半里。太陽(yáng)病治以解表，陽(yáng)明病治以清瀉里熱，少陽(yáng)病治以和解半表半里。從癥狀而言，陽(yáng)明為胃家實(shí)，或?yàn)榘l(fā)熱、汗出、口渴、脈大的里熱實(shí)證的白虎湯證，或?yàn)闊峤Y(jié)里實(shí)便秘的承氣湯證等，而少陽(yáng)病的提綱為“口苦，咽干，目?！保瑢儆谇甯[熱之證，雖然有熱，但尚未達(dá)到陽(yáng)明熱的程度，治以小柴胡湯。方中既有清熱的黃芩，也有解表的柴胡、生姜，也有補(bǔ)益中氣，防止邪氣進(jìn)一步傳里的人參、甘草、大棗、生姜等。說(shuō)明少陽(yáng)病是介于太陽(yáng)病、陽(yáng)明病過(guò)渡階段的，也說(shuō)明若少陽(yáng)病不解，則邪氣可以進(jìn)一步傳入陽(yáng)明病。

對(duì)于少陽(yáng)半表半里，歷代提出諸如“少陽(yáng)樞機(jī)”，甚至還有三陽(yáng)合病（太陽(yáng)、少陽(yáng)、陽(yáng)明合?。┲螐纳訇?yáng)的觀點(diǎn)等，都表明了半表半里病位承上啟下的重要性。

正因?yàn)椴⌒皞魅氚氡戆肜锏脑蚴恰把鯕獗M，腠理開，邪氣因入”，即正不勝邪，故在半表半里的治療，就需要顧護(hù)正氣，防止邪氣進(jìn)一步深入，故少陽(yáng)病的方劑小柴胡湯中，有人參、大棗、甘草、生姜。厥陰病的方劑柴胡桂枝干姜湯中有桂枝、干姜、甘草，烏梅丸中有干姜、當(dāng)歸、人參等。但又因?yàn)榘氡戆肜镏盁o(wú)出路，故常常郁久可見化熱之證。故治療時(shí)還需清半表半里之熱，調(diào)和之。

如何診斷半表半里證

如果見到典型的半表半里證，符合少陽(yáng)病、厥陰病提綱條文的，可以直接判斷。如見到“胸脅苦滿、口苦、咽干、目眩、脈弦”之癥，則可以直接判斷為少陽(yáng)病小柴胡湯證，從而可以給予小柴胡湯治療。對(duì)于復(fù)雜病癥，難以直接根據(jù)條文提綱判斷的，可以采取排除法。

半表半里為諸臟器所在，病邪郁結(jié)則往往影響某一臟器、或某些臟器，所以證情復(fù)雜多變，不似表證、里證為證單純，故不似表證、里證那樣可以提出簡(jiǎn)明的概括性提綱。如少陽(yáng)病的提綱癥“口苦、咽干、目?！币嘀皇翘岢龊?jiǎn)明的概括特征，對(duì)于半表半里的陽(yáng)證來(lái)說(shuō)，這個(gè)提綱是不能完全概括的。同樣，對(duì)于厥陰病而言，厥陰病的提綱條文“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。同樣是不能完全概括的。因此，臨床有時(shí)候并不能夠根據(jù)條文提綱來(lái)判斷是否屬于半表半里證。這時(shí)可以采取排除法，即排除了病位在表、在里，就可以判斷出是半表半里之證，再進(jìn)一步結(jié)合寒熱、虛實(shí)的情況，可以判斷出是偏于陽(yáng)證的少陽(yáng)病還是偏于陰證的厥陰病，然后再進(jìn)一步辨方證。

《傷寒論》中，六經(jīng)排列順序?yàn)樘?yáng)病、陽(yáng)明病、少陽(yáng)病，少陰病、太陰病、厥陰病。在三陽(yáng)病中，少陽(yáng)排到最后，在三陰病中，厥陰病排到最后，都是由于表里易判的緣故，對(duì)于排除了表、里的證，自然歸屬于半表半里證，因此半表半里證排到表證、里證的后面。

病案舉例

患者張某，2010年1月15日就診。自覺心悸、氣短，易緊張，長(zhǎng)出氣后可緩解，乏力疲憊，眠差，夜間易醒，醒后難眠，夜間咽中如有炙臠，腿根發(fā)緊，下肢竄痛至足跟，口干，心煩，不易汗出，經(jīng)量少，四逆，便不調(diào)，偶有便鮮血。脈細(xì)，舌淡、暗、大，苔薄。

按：該案癥狀較多，一時(shí)之間難以確定該用何方治療。但采用經(jīng)方“先辨六經(jīng)繼辨方證”的原則，則問題應(yīng)手而解。因患者并無(wú)明顯的發(fā)熱、惡寒等表證，也無(wú)明顯大便秘結(jié)、大便溏泄的里證，故可以排除表證、里證，故考慮該案屬于半表半里證。然后再結(jié)合口干、心煩、四逆、月經(jīng)量少，為血虛郁熱，證偏于陰性。故至此可以確定為半表半里的陰證，即厥陰病。由此可見，此處的四逆、月經(jīng)量少為半表半里虛寒，同時(shí)郁久化熱，兼夾水飲上沖，可見心煩、心悸、氣短、眠差等，故治當(dāng)以清上溫下，調(diào)和寒熱，養(yǎng)血利飲，辨方證為柴胡桂枝干姜湯合當(dāng)歸芍藥散方證。處方：柴胡12克，黃芩10克，天花粉12克，生龍牡各15克，川芎6克，桂枝10克，干姜10克，當(dāng)歸10克，白芍10克，蒼術(shù)10克，澤瀉12克，茯苓12克。7劑，水煎服。

1周后復(fù)診，心悸、氣短、緊張、眠差等癥狀大減，遂據(jù)證調(diào)理處方，2周后諸癥近愈。