中醫(yī)分期辨治原發(fā)性“甲減”

高天舒 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱甲減，是較常見的內(nèi)分泌疾病之一。其中原發(fā)性甲減多見，約占甲減的96%，是由甲狀腺本身的病變引起的。本病在各年齡段均可發(fā)生，以女性居多。及時(shí)的甲狀腺激素替代治療能改善甲減癥狀，恢復(fù)甲狀腺功能。然而激素替代療法存在如下不足：長(zhǎng)期不適當(dāng)服用L-T4治療可導(dǎo)致亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥。研究顯示亞臨床甲亢可導(dǎo)致60歲以上患者心房纖顫發(fā)生的危險(xiǎn)性增加3倍，而心房纖顫可導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞的危險(xiǎn)性增加，同樣也可導(dǎo)致骨密度顯著下降。相當(dāng)一部分病人，尤其是老年人及有冠心病病人對(duì)替代治療耐受性較差，常誘發(fā)心肌缺氧，導(dǎo)致心絞痛，甚至心梗、心衰，防礙甲狀腺功能的達(dá)標(biāo)。即使替代成功，甲減致心肌、腎臟、大腦等重要臟器的損傷也很難恢復(fù)。

原發(fā)性甲減多屬于中醫(yī)“虛勞”、“水腫”、“溢飲”等范疇，臨床以脾腎陽(yáng)虛型為多見。然而，近年來(lái)隨著發(fā)病率的提高，本病越來(lái)越引起臨床醫(yī)生的重視，許多甲減患者被早期發(fā)現(xiàn)，筆者根據(jù)文獻(xiàn)和個(gè)人臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為單純以“脾腎陽(yáng)虛”不足以概括本病的病機(jī)，并提出本病當(dāng)分初期肝郁、中期脾虛、后期“腎虛”三期辨證論治。

初期：肝郁及脾

原發(fā)性甲減初期階段，臨床癥狀往往不典型，常被誤診為他病。此期多見女性就診患者，常表現(xiàn)為情志抑郁，善太息，胸脅或少腹脹滿，或見癭瘤，或有月經(jīng)量少、痛經(jīng)，或見面色不華或虛浮、眼瞼浮腫，肢體倦怠，常常伴有輕度體重增加，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈弦細(xì)或緩等肝氣郁滯兼見脾虛濕困之證。追問病史，其病因多為情志不遂，郁怒傷肝，或生活工作壓力過(guò)大，思慮過(guò)度，或腦力勞動(dòng)太過(guò)，勞倦所傷，與巢元方《諸病源候論·氣病諸候》“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止，氣留而不行，故結(jié)于內(nèi)”的說(shuō)法不謀而合。此期患者實(shí)驗(yàn)室檢查完全符合甲減的診斷，但臨床表現(xiàn)除以上癥狀外極少見到腎、脾、心陽(yáng)不足的證候。

此期辨證要點(diǎn)為：情志抑郁，善太息，或見癭瘤；兼見面色不華或虛浮，眼瞼浮腫，肢體倦怠。舌淡苔白，脈弦或緩。治療當(dāng)以疏肝理氣為主，此期臨床癥狀較輕，可以單純應(yīng)用中藥治療，而且尚無(wú)記憶力、智力等的改變，臨床用藥越早越好。方藥：逍遙散加減。脾虛明顯者，可合用參苓白術(shù)散加減；兼見胸脅脹痛者，可加用合歡、郁金；兼有頸前腫大者，可加陳皮、夏枯草、牡蠣等。肝氣郁結(jié)是情志病，除用藥物治療外，還應(yīng)注重精神上的調(diào)適。

中期：脾氣虛弱，氣血不足

飲食、勞逸等各種因素均可損傷脾臟，導(dǎo)致脾虛不運(yùn)，化生乏源，但是此期病因以情志所傷、勞倦過(guò)度多見。七情中以憂思為主，如《靈樞·本神》云：“脾，愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂”，或思慮太過(guò)，勞神過(guò)度而“勞則氣耗”，損傷脾氣。此外藥物影響或甲狀腺手術(shù)失當(dāng)?shù)?，也可致脾氣虛衰?/p>

脾居中屬土，具有消化、吸收和轉(zhuǎn)輸水谷精微的生理功能，為后天之本，在維持人體生命活動(dòng)中起重要作用?！皟?nèi)傷脾胃，百病由生”，此期病理表現(xiàn)以脾氣虛及氣血虧虛為主。證見形寒氣怯或四肢不溫，肢體浮腫多見于眼瞼及脛前，或體重增加，腹脹納差，面色少華或萎黃，或口唇爪甲無(wú)華，皮膚干燥甚則脫屑，神疲乏力，失眠健忘，大便秘結(jié)，舌淡胖或有齒痕，苔白滑，脈緩弱或沉遲。婦女可伴見月經(jīng)紊亂或合并有不同程度的貧血。某些病例因氣虛無(wú)力行血，血虛脈道不充兼見血瘀證的表現(xiàn)，若脾虛水濕不化，聚而生痰，痰氣、瘀血結(jié)于頸前則發(fā)為癭瘤。方藥：補(bǔ)中益氣湯加味。如心血不足偏重者，加遠(yuǎn)志、熟地、茯神、龍眼肉；氣血虧虛明顯可合八珍湯化裁?？紤]到疾病的傳變，臨床根據(jù)患者具體情況配伍以活血，如川芎、丹皮、王不留行；化痰，如貝母、陳皮；祛濕，如蒼術(shù)、澤瀉、薏苡仁；消癭，如三棱、莪術(shù)、夏枯草、牡蠣等中藥。

后期：脾腎陽(yáng)虛衰，水濕內(nèi)停

這一期也是臨床常見到的階段，病機(jī)也較為復(fù)雜。“五臟之傷，窮必及腎”，脾陽(yáng)虛日久可及腎陽(yáng)，或久病失養(yǎng)，或甲減失治誤治，損傷腎之精氣，必生多種疾病。又腎為先天之本，中寓元陽(yáng)真火，人身五臟諸陽(yáng)皆賴腎中元陽(yáng)以生發(fā)，腎陽(yáng)虛衰，可導(dǎo)致其他臟腑陽(yáng)氣衰弱：如腎陽(yáng)不足，命門火衰，火不生土，不能溫煦脾陽(yáng)，或腎虛水泛，土不制水而反為所侮，脾陽(yáng)受傷，而出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛；腎陽(yáng)虛衰，不能溫煦心陽(yáng)，而致陰寒內(nèi)盛，血行瘀滯，水濕停留則會(huì)形成心腎陽(yáng)虛；腎陽(yáng)不足，命門火衰，日久則腎陽(yáng)極度虧損，陽(yáng)損及陰導(dǎo)致腎之陰陽(yáng)兩虧。其腎陽(yáng)虛主癥為：顏面肢體浮腫，腰膝酸冷，反應(yīng)遲鈍，智力減退，大便秘結(jié)，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱。可兼見脾陽(yáng)虛及心陽(yáng)虛之癥。

原發(fā)性甲減發(fā)展到此期多是臟腑機(jī)能衰退、氣血生化不足，其病變部位是甲狀腺，主要責(zé)之于腎，也可波及他臟，陽(yáng)虛生內(nèi)寒是其主要病理機(jī)制。臨床辨證要始終抓住腎陽(yáng)虛這個(gè)特點(diǎn)?？梢哉f(shuō)這一期是甲減的極期，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，辨證時(shí)必須分清主次，靈活用藥。方藥：金匱腎氣丸加減。脾腎陽(yáng)虛者除腎陽(yáng)虛主癥外兼見消瘦乏力，嗜睡倦怠，腰腹冷痛，面浮肢腫甚或全身水腫，壓之凹陷不起，食少腹脹，下利清谷或五更泄瀉，小便頻數(shù)或小便不利，舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕，脈沉細(xì)或沉遲等癥。治宜溫腎健脾，通陽(yáng)利水。治用上方合防己黃芪湯、五皮飲加減。心腎陽(yáng)虛者兼見心悸怔忡，胸悶憋痛，神倦嗜臥，面白唇紫，小便不利，舌質(zhì)淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微。治宜溫通心陽(yáng)，補(bǔ)腎益氣。治用上方合苓桂術(shù)甘湯加減。形寒肢冷明顯者，加仙靈脾。根據(jù)張景岳“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)”之理，臨癥時(shí)多用黃精、枸杞之類。在溫補(bǔ)腎陽(yáng)為主的組方中酌配滋補(bǔ)腎陰之品，防溫燥傷陰之弊。

典型病例

李某某，女，28歲，以乏力、眼瞼浮腫半年余為主訴于2005年8月25日初診。半年前無(wú)明顯原因自覺全身倦怠乏力，眼瞼浮腫，于外院查甲功三項(xiàng)及甲狀腺抗體：FT3為1.54pmol/L（正常值3.6-6.0pmol/L）、FT4為5.15pmol/L（正常值9.0-22.5pmol/L），TSH>100mIU/L（正常值0.34-5.6mIU/L）。TGAb46.85IU/ml（正常值0-40IU/ml）、TPOAb343.53IU/ml（正常值0-60IU/ml）。甲狀腺彩超示：甲狀腺回聲粗糙，彩色血流減少。刻診：乏力，畏寒，咽干，納差，大便干。查：面色無(wú)華，雙眼瞼腫脹，瞼結(jié)膜色淡，口唇色淡，甲狀腺無(wú)腫大。心率：62次/分，律齊，心音低鈍，雙下肢無(wú)水腫，舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。中醫(yī)診斷：虛勞（脾氣不足，氣血兩虧證）；西醫(yī)診斷：自身免疫性甲狀腺炎（甲減期）。予補(bǔ)益氣血、升舉清陽(yáng)之中藥，處方：太子參30克，白術(shù)15克，黃芪50克，當(dāng)歸15克，升麻5克，柴胡5克，肉蓯蓉20克，枸杞子25克，炙甘草15克。日1劑，水煎早晚各1次飯后服。同時(shí)配合優(yōu)甲樂50微克日1次口服。

1周后，患者訴上述癥狀有緩解，排便正常，上方去肉蓯蓉，余不變。再服2周后，患者訴仍感周身乏力，下肢怕冷，其他癥狀明顯緩解，舌暗苔白，舌體胖大，齒痕未消失，脈沉細(xì)?；?yàn)甲功及抗體：FT3為4.25pmol/L，F(xiàn)T4為12.98pmol/L，TSH53.29mIU/L、TGAb<2.2IU/ml、TPOAb480.00IU/ml。將上方黃芪加至85克，加入菟絲子20克。3周后畏寒肢冷癥狀基本消失，乏力感不明顯，化驗(yàn)甲功三項(xiàng)及TGAb均正常。追蹤半年，癥狀未復(fù)發(fā)。