中醫(yī)古籍
  • 《思考中醫(yī)》 (2)四逆湯解

    四逆湯是三陰通用的方子,是一個溫里之方、壯火之方,也是一個救逆之方。四逆湯的三味藥中,附子、干姜都是大溫大熱,用以溫里、壯火理所當(dāng)然,沒有任何疑問。有疑問的是甘草這味藥,甘草在四逆湯中排在首位。大家知道,《傷寒論》方劑中藥物的排列次序是有規(guī)矩的,不容亂來。這有些像當(dāng)今領(lǐng)導(dǎo)出場,誰走先誰走后是有嚴(yán)格規(guī)定的,這就是身份等級的象征。所以,經(jīng)方里排列在前的往往是君藥、主藥,排列在后的則為輔藥、臣使藥。炙甘草雖是中土藥的王牌,但其性究屬平和,與四逆湯之溫里、壯火、救逆似乎無關(guān)緊要。但,恰是這樣一味無關(guān)緊要的藥卻置于四逆湯之首,這便引出許多爭議來。部分醫(yī)家因甘草在此方中的排列位置,堅持以甘草為君,如成無己云:“卻陰扶陽,必以甘為主,是以甘草為君。”《醫(yī)宗金鑒》亦云:“君以炙草之甘溫,溫養(yǎng)陽氣,臣以姜附之辛溫,助陽勝寒?!倍蟛糠轴t(yī)家究因甘草性味平和,于溫陽助火劑中不應(yīng)占主導(dǎo)地位,故應(yīng)為佐使,起到調(diào)和姜附,使其性勿過燥的作用。

    炙甘草究竟是佐使藥還是君藥呢?我的看法應(yīng)該偏于君藥。但是,為什么是君藥?這個道理得說清楚。四逆湯是溫陽、壯火、逐寒、救逆之劑,這一點是有定論的。雖然我們前面提到過在太陰的階段抓住時機(jī)用四逆輩,具有防微杜漸的意義??墒撬哪鏈恼眠€是在少陰及厥陰病里。這個時候陰寒很盛,不僅上中二焦的陽氣虧虛了,而且下元的陽也不行了。如果陰寒盛,而陽氣進(jìn)一步虧虛,就很容易產(chǎn)生一個現(xiàn)象。這就是我們常說的“水寒不藏龍”。龍藏不住了,這個龍雷之火,這個生氣的來源、生命的根本就要飛越。龍火飛越起來會產(chǎn)生什么現(xiàn)象呢?這個時候盡管很寒,盡管陽很虛,可是卻會出現(xiàn)少陰篇通脈四逆湯證的“身反不惡寒,其人面色赤”,龍火飛越此乃性命攸關(guān)之大事,此時尚有一線生機(jī),就是看你的治療能否把飛越的龍火重新送回原位。為什么方書把四逆、通脈四逆這一類的方子稱為回陽救逆呢?所謂回陽就是使龍歸原位,所謂救逆就是使龍火不再飛騰。

    補火的竅訣。陽氣虛衰,陰寒內(nèi)盛的人本該溫里、壯火、逐寒,本該用溫?zé)崴帯⒂没鹚???墒沁@個時候由于水寒,真龍不得安身,龍火已然躍躍欲越了。這個時候的狀況則如丹家所言,是藥水汞而非真汞,遇火即飛。所以,溫?zé)岬乃?,像姜附這類火藥下去,欲越的龍火飛潛得更快。為什么很多人陽虛的證候非常典型,可是一碰姜附就上火,就咽喉腫痛,就口舌生瘡呢?道理就在這里。因此,對于陽虛的病人,我們用溫?zé)崴?,用一團(tuán)火,究竟能不能起到真實的作用?究竟能不能讓這一團(tuán)火溫養(yǎng)到下元,溫養(yǎng)到生命的根本,真正起到持續(xù)地溫煦作用,而不是遇火即飛,見火即炎,這便成為我們用溫陽、用壯火劑的一個十分關(guān)鍵的技術(shù)問題。

    談到這個技術(shù)問題,很自然地就想到了甘草,甘草在四逆湯中的作用是否就是為了解決這個問題呢?記得小時候在農(nóng)村,要到很遠(yuǎn)的地方去放?;虼虿?,中午飯不能回家吃,怎么辦呢?就帶幾個紅薯或芋頭。等把牛趕到目的地,就先挖一些土塊起一座小窯,再拾一些干柴放到小土窯里點起來。等燒到小土窯快發(fā)紅的時候,就把柴都掏出來,然后將帶的紅薯或芋頭塞到土窯里,一腳將土窯踏平。到了中午肚子餓的時候,就去將踏平的小土窯挖開,等待你的就是香噴噴的、熱乎乎的一頓美餐。這樣燒出的紅薯或芋頭熟得又透,可是一點也不焦,比烤出來的還要香甜可口。孩時的往事雖已過去幾十年,可至今想起來還直流口水。

    孩提時候的這件事對解決我們今天的問題會很有幫助,我們直接用這個火來烤紅薯,很可能紅薯的表皮已成炭,可里面還沒熟。而換成上面的方法,先將土燒“熟”,然后再用燒熟的土去煨紅薯,那煨出來的紅薯不但熟得很透,而且表皮一點也不焦。這就是土的妙用。

    土的藏性可以將火的燒炎灼烈之性轉(zhuǎn)變成持續(xù)的溫煦作用,所以,火經(jīng)土的作用后,則既能溫物、熟物,卻不焦物、炎物。言至于此,明眼人就應(yīng)該知道,四逆湯中為什么要用甘草呢?起的就是這個土的作用。土雖非火,可是卻能使火的作用真正落到實處,使火熟物而不焦物,使火溫物而不炎物。前面我們談到,陰寒內(nèi)盛,陽氣虛衰的時候,龍火、藥汞遇火即飛,可有了這個甘草,有了這個土,就能解決這個問題。就能使龍火回頭,使姜附發(fā)揮煦煦的溫養(yǎng)作用。由斯可見,四逆湯要想真正的發(fā)揮溫養(yǎng)的作用、回陽救逆的作用,炙甘草便是關(guān)鍵的關(guān)鍵。誠如《長沙方歌括》所言:“建功姜附如良將,將將從容借草筐?!蹦軌?qū)⒌氖鞘裁茨兀慨?dāng)然是君,當(dāng)然是帥。所以,對于四逆湯中的甘草大家不要小看了,它實在是用溫?zé)釀┑囊粋€關(guān)竅所在。很多中醫(yī)不敢用熱性的藥,一用病人就叫上火,其實就是因為沒有把握好這個關(guān)竅。

    通過這些年的臨床,對上述問題的感慨越來越深。謹(jǐn)熟陰陽,無與眾謀。不少的醫(yī)生在用溫?zé)崴幍臅r候,一碰到病人上火,就把持不住了,而反過來改用寒涼。很多的病人亦因吃一些油炸煎炒就咽痛、就長瘡,而自取寒涼。幾番折騰,便將一片大好河山糟蹋得不成樣子。無怪乎《內(nèi)經(jīng)》要說“謹(jǐn)熟陰陽,無與眾謀”。陰陽你謹(jǐn)熟了,陰陽你能了然于心,還怕什么上火不上火。就怕你陰陽不熟,腳跟不穩(wěn),那自然就東說東倒,西說西倒。

    近治一咽喉腫痛月余的病人,已輸抗菌素半月,并自服牛黃解毒一類,咽痛絲毫未減。診時見扁桃體大,且滿布膿點,舌淡,邊齒印,苔薄白,脈雙沉細(xì)弱,口甚苦。察舌按脈,一派陰寒,故用抗菌、清熱杳無療效。以此咽腫非熱毒之腫,乃龍火沸騰所致。理當(dāng)溫潛之劑方能奏效。然顧及“口甚苦”一證,還是有些投鼠忌器。思索再三,遂以小柴胡湯打頭,合鄭欽安習(xí)用之潛陽丹,藥用柴胡、黃芩、黨參、半夏、炙甘草、大棗、生姜、附片、砂仁、龜板、桔梗。處方五劑,以為必效無疑。誰知五天以后,病人復(fù)診,仍無點滴之效。再診舌脈,仍是一派虛寒,絕無陽證可言。乃毅然剔除小柴胡湯,純用溫?zé)嶂畡?。藥用附片、砂仁、龜板、炙甘草、桔梗、熟地。附片用?0克,炙甘草用至24克。五劑以后,咽痛消失,膿點不見,扁桃體亦大大回縮??梢娔[痛的不一定是熱,化膿的不一定是熱,口苦的也不一定是熱。要在于通過四診,通過舌脈,鑒出陰陽。陰陽了然了,就能高屋建瓴,就能八九不離十。

    一句真心話。諸位要是信得過,且聽我一句話,那就是抱定這個陰陽,朝于斯,夕于斯,流離于斯,顛沛于斯。果能如此,不出數(shù)年,包管大家在中醫(yī)上有一個境界。也包管大家能夠真正列入仲景的門墻。

    現(xiàn)在很多人只知道苦寒能降火,滋陰能降火,如果用了苦寒,用了滋陰,這個火還是降不下來,他就沒招了。應(yīng)該知道降火有多途。特別我們學(xué)習(xí)了太陰篇,知道太陰的開就是為了使這個火入里,就是為了使這個火收藏,就是為了使這個火能降下來,甘溫為什么能除大熱呢?其實就是著眼在太陰這個開機(jī)上。從太陰的開機(jī)著眼,也就能夠很好地理解四逆湯中甘草的重要作用,也就能夠很好地理解太陰篇的意義所在。太陰的問題就討論到這里。

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