《思考中醫(yī)》 2、上工層次

這一條路就是“臨證察機(jī)，使藥要和”。這個(gè)“機(jī)”是什么呢？這個(gè)“機(jī)”就是病機(jī)。臨證的時(shí)候，首先是要察明病機(jī)，然后再根據(jù)這個(gè)病機(jī)來處方，使方藥與病機(jī)相契合，這樣一個(gè)看病的路子就是上工的路子。“臨證察機(jī)，使藥要和者，似迂而反捷”，這樣的方法迂不迂呀？確實(shí)好像有點(diǎn)迂。看似迂，但卻是治本的路子。病人來了，還要察什么機(jī)。心梗的病人一來我就用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的協(xié)定方，這個(gè)很快呀，還察什么機(jī)。但，最后的結(jié)果呢？恐怕你那個(gè)益氣養(yǎng)陰、活血化瘀的結(jié)果趕不上。這就是“似迂而反捷”啊。見一個(gè)咽痛，你就清熱利咽，玄參、麥冬、桔梗、甘草，行不行呢？這樣看起來快，看起來不“迂”，可實(shí)際的效果怎么樣呢？相信大家都會(huì)有經(jīng)歷。

前些天看一個(gè)病人，咽喉痛、聲音嘶啞，要用筆來代口，渾身沒力氣，開什么方呢？光有這些還開不出方。你要是急著開什么山豆根、牛蒡子，你就成下工了，因?yàn)槟恪皩?duì)病欲愈，執(zhí)方欲加”嘛。你還要“臨證察機(jī)”，不要急著用山豆根。當(dāng)時(shí)，我為病人摸脈，發(fā)現(xiàn)兩尺浮緊，緊屬寒，浮是表，浮緊就是表寒，一個(gè)典型的太陽(yáng)傷寒證。太陽(yáng)傷寒用什么方？用麻黃湯。再看看舌象，舌苔白膩，苔膩是濕，所以病人渾身困倦乏力。于是我給她開了兩劑麻黃湯加蒼術(shù)。病人是晚上來診的，診前已經(jīng)輸過幾天抗生素，但絲毫未見效果。開藥以后，當(dāng)晚煎服。第二天上午給我電話，咽痛十去七八，聲音已經(jīng)無礙，兩劑盡后，諸證釋然。大家想一想這個(gè)病例，明明是咽喉腫痛，用壓舌板一看，咽部充血幾個(gè)“+”，扁桃體腫大，應(yīng)該清熱，應(yīng)該利咽，應(yīng)該消腫，可你為什么偏偏不用這些，反而去“火上加油”呢？就是因?yàn)檫@個(gè)舌脈顯示出病機(jī)是表寒，所以，要用溫散表寒的麻黃湯。溫散藥一下去，寒解了，咽喉果然就不痛。這就是“臨證察機(jī)，使藥要和”。臨床診病就是這么一個(gè)過程。古人講“必伏其所主而先其所因”，就是這個(gè)意思。

前段時(shí)間還看過一個(gè)女學(xué)生，也是咽喉腫痛。她的咽喉腫痛到什么程度呢？三天兩頭要去吊針，要去打青霉素。人家油炸東西，她從那兒經(jīng)過，咽喉就要腫痛，就要化膿，更別說吃了?，F(xiàn)在好啦，不但聞到?jīng)]問題，吃下去也沒問題了。咽喉腫痛只是一個(gè)癥狀，不是診斷，沒有理由就去用山豆根，就去用桔梗。你要獲得一個(gè)診斷，你的治療是對(duì)診斷負(fù)責(zé)，而不是對(duì)病人說的某個(gè)癥狀負(fù)責(zé)。炎癥好像兩個(gè)火，如果真的有火，那就應(yīng)該清，用玄麥甘桔肯定好?；鸬谋憩F(xiàn)是很明確的，你打開火看一看，明明顯顯的，看得見是紅的，摸起來燙手。人身的火證也是這樣，它有它的指征。而我看的這位學(xué)生，臉色青青的，唇淡、舌也淡，手冰冷，脈沉細(xì)。哪有一點(diǎn)火熱的征象？根據(jù)這個(gè)舌脈，根據(jù)這個(gè)四診的材料，這個(gè)人根本不可能有火?？墒悄憧纯辞懊驷t(yī)生開的，全是牛黃解毒、玄麥甘桔，都在清熱利咽?？催^這個(gè)病人，你就會(huì)明白，中醫(yī)為什么沒有療效？這個(gè)病人我始終都在用扶陽(yáng)的方法，開始用歸芪建中湯，后來用附子理中湯?，F(xiàn)在，不但咽喉不腫痛，體質(zhì)也得到全面的改善。這個(gè)例子再一次告訴我們上工與下工的路子，它的區(qū)別在哪里。

“臨證察機(jī)”這個(gè)路子看起來迂回了，走了彎路，可是最后的結(jié)果卻快捷得多，這正是“賢者之所得，愚者之所失也”。直接清熱利咽，或者查查藥典，看哪味藥治咽痛，哪味藥有抗菌消炎作用，這樣看起來似乎直接一些，快一些，可實(shí)際呢？她按照這個(gè)路子搞了幾年都沒有搞好，從中學(xué)一直到大學(xué)還在吊針，還在吃牛黃解毒。而在這里僅僅服藥一個(gè)月，什么都解決了，至少基本解決了，哪一個(gè)更快呢？所以，這是“賢者之所得，愚者之所失”。賢者之所以成為賢者，就是他按照這個(gè)方法去做了；而愚者之所以成為愚者，是因?yàn)樗麤]有按照這個(gè)方法去做，是因?yàn)樗チ恕芭R證察機(jī)”這個(gè)竅訣。我想大家從現(xiàn)在開始就應(yīng)該希望做個(gè)賢者，不要做個(gè)愚者。而做個(gè)賢者的辦法就是“臨證察機(jī)”。今后對(duì)每一個(gè)病人都要臨證察機(jī)，開始察不對(duì)這沒關(guān)系，但，一定要履行這個(gè)手續(xù)，一定要朝著這個(gè)方向走。開始的準(zhǔn)確性比較小，也許只有百分之十，但，慢慢地就會(huì)增加到百分之二十、三十，到了八十、九十，十愈八九了，我們就成了上工。大家應(yīng)該具備這個(gè)信心，方法對(duì)了，只是時(shí)間問題。