《默克家庭診療手冊》 胃腸道出血

從口腔到肛門整個消化道的任何部位都可能出血，可表現(xiàn)為糞便或嘔吐物中帶血或只能被化驗方法才能探查出來的隱血。消化道任何部位的出血都可因另外的出血性疾病而加重。

胃腸道出血的部位和原因

部位原因食管·撕裂傷·靜脈曲張破裂·癌腫胃·癌性潰瘍或非癌性潰瘍·胃炎，如阿司匹林或幽門螺桿菌引起小腸·非癌性十二指腸潰瘍·惡性或良性腫瘤大腸·癌腫·非惡性息肉·炎性腸病（克羅恩病或潰瘍性結腸炎）·憩室病·腸壁血管異常直腸·癌腫·良性腫瘤肛門·痔瘡·肛門撕裂傷（肛裂）

【癥狀】

可能出現(xiàn)的癥狀包括嘔吐血液（嘔血）、解黑色柏油樣糞便和從直腸來的肉眼可見的鮮血（便血）。通常，黑色柏油樣大便來自較高部位的胃腸道，例如胃和十二指腸；黑顏色是因為血液在被排出體外之前暴露于胃酸和細菌的作用所致。大約60ml的血液就能產生柏油樣大便。一次嚴重的出血可產生長達一周的柏油樣大便，因此，持續(xù)出現(xiàn)柏油樣糞便并不一定意味著繼續(xù)出血。

長期出血的病人可出現(xiàn)貧血癥狀，如易倦、面色蒼白、胸痛和頭重腳輕的感覺。在沒有這些癥狀的病人，醫(yī)生可讓病人從臥位坐起后測量血壓，此時可發(fā)現(xiàn)血壓出現(xiàn)不正常的下降。

提示有嚴重失血的癥狀包括脈搏增快、低血壓和尿量減少，還可有畏寒、四肢冰涼。因失血所致的大腦供血不足，可導致病人出現(xiàn)意識模糊、定向力障礙、嗜睡，甚至休克。

不同病人嚴重失血的癥狀不同，取決于是否患有其他一些疾病。例如，有冠狀動脈疾病的患者可突然出現(xiàn)心絞痛或心臟病發(fā)作的癥狀。在胃腸道嚴重出血的病人，其他疾病癥狀也會加重，如心臟功能衰竭、高血壓、肺疾病和腎功能衰竭。在有肝臟疾病的患者，血液在胃腸道可引起有毒物質產生，反過來引起一些癥狀，如性格改變、注意力和智力改變（肝性腦?。?/p>

【診斷】

嚴重失血以后，紅細胞壓積測定通常可顯示出血中紅細胞濃度下降。了解在出血發(fā)生之前有哪些癥狀，有助于醫(yī)生確定其出血原因。出現(xiàn)能被食物或抗酸劑緩解的腹痛提示有消化性潰瘍。然而，正在出血的潰瘍常常是不痛的。損傷胃內表面的藥物，如阿司匹林引起的胃出血表現(xiàn)為糞便中有血。

胃腸道出血的病人，如伴有無明顯原因的食欲下降和體重減輕，應檢查有無癌腫的可能。對吞咽困難者，應檢查有無食管癌或食管狹窄。在出血前有強烈嘔吐和呃逆的病人，應注意食管撕裂傷，但大約一半的食管撕裂傷病人在出血前沒有這種嘔吐。便秘或腹瀉，同時糞便中有血或隱血者，可能是由下段腸道的癌腫或息肉引起，尤其是45歲以上者。糞便表面有新鮮血液可能是由痔瘡或直腸疾病如直腸癌所致。

醫(yī)生給病人作體格檢查時，可發(fā)現(xiàn)一些線索，提示出血的部位。例如，在直腸檢查時，注意尋找有無痔瘡、直腸撕裂傷和腫瘤。醫(yī)生根據(jù)懷疑出血來源于上胃腸道（食管、胃和十二指腸）或下胃腸道（下段小腸、大腸、直腸和肛門），選擇進一步檢查。

對懷疑上胃腸道問題者，通常應首先經(jīng)鼻插入一胃管，抽吸胃液，觀察了解病情。胃液呈咖啡色，是由于血液被部分消化所致，提示出血速度較慢或已經(jīng)停止。抽出液體持續(xù)呈鮮紅色血液，提示正在大量出血。下一步，醫(yī)生常給病人作胃鏡檢查，檢查食管、胃和十二指腸，以發(fā)現(xiàn)出血病灶。如果沒有發(fā)現(xiàn)胃炎和胃或十二指腸潰瘍，可取活檢檢查。活檢能確定病人的出血是否是由幽門螺桿菌引起。這種感染通?？山?jīng)抗生素治療而治愈。

鋇灌腸X線檢查或內鏡檢查，可了解下胃腸道有無息肉或癌腫。通過乙狀結腸鏡或結腸鏡，醫(yī)生可直接觀察到大腸的內表面情況。

如果這些檢查沒有發(fā)現(xiàn)出血病灶，可作血管造影或注入放射性標記的紅細胞后進行核素掃描檢查。這兩種檢查技術在顯示血管結構異常所致出血時尤其有用。

【治療】

80％以上的胃腸道病人，其身體抵抗力能使出血自行停止。持續(xù)出血和有明顯失血癥狀者常常需要住院治療，甚至住進重癥監(jiān)護病房。

如果失血量大，可能需要輸血。可用壓積紅細胞而不用全血，以免輸入太多的液體而加重血液循環(huán)的負擔。血容量恢復后，應密切觀察病人有無繼續(xù)出血的征象，如脈搏加快、血壓下降或有無再出現(xiàn)嘔血或便血。

下段食管靜脈曲張破裂出血可通過幾種方法來治療。方法之一是：經(jīng)口腔將一帶有氣囊的導管插入食管，將氣囊充氣以壓迫出血病灶。另一方法是將一些能引起靜脈炎癥和瘢痕形成的化學藥物注射到出血血管內止血。

胃出血常常能通過內鏡治療來止血，包括電凝出血血管或注射藥物引起血管內血凝塊的形成。如果這些方法失敗，則需要外科手術治療。

下段腸道出血通常不需要緊急搶救治療。但是，必要時仍需作內鏡治療或手術治療。有時，出血部位不能準確定位，則將可疑腸段手術切除。