《默克家庭診療手冊》 抑郁癥

抑郁是一種極度悲傷的感覺，可以出現(xiàn)在喪失或其他悲傷事件之后，與對實際情況的反應不相符，持續(xù)時間很長。

除了焦慮癥外，抑郁癥是最常見的精神疾病。在因為軀體疾病看醫(yī)生的病人當中，估計有10％的人實際上是抑郁的問題。抑郁癥通常起病于二十幾歲、三十幾歲或四十幾歲。在20世紀后半葉出生的人似乎比上一代有更高的患病率，其部分原因是前者有較多的藥物濫用。

典型的抑郁發(fā)作常持續(xù)6～9個月，約15％～20％的人則持續(xù)2年以上，抑郁在一生中可以出現(xiàn)多次發(fā)作。

【病因】

抑郁癥的病因目前還不是很清楚。有很多因素都可以使人罹患抑郁，如家族傾向性（遺傳因素）、某些藥物副反應、內(nèi)向性人格，尤其是在遭受失落時很易罹患本病。即使沒有任何明顯或有意義的生活應激，抑郁癥亦可發(fā)生或加重。

女性的患病率是男性的2倍，其中的原因仍然不清楚。心理學研究提示，女性對災難的反應往往是轉向內(nèi)心進行自我責備。相反，男性對災難常采取否認的態(tài)度，而使自己投入實際行動。在生物學病因方面，最相關的一個致病因素可能是激素的代謝。有些婦女在月經(jīng)前（經(jīng)前期緊張）和分娩后（產(chǎn)后抑郁），易出現(xiàn)抑郁。激素水平的改變亦可以對心境產(chǎn)生明顯短暫的影響。甲狀腺功能異常，在女性中比較常見，也可能是一個致病因素。

由創(chuàng)傷性生活事件所產(chǎn)生的抑郁，如親人死亡，叫作境遇性抑郁。有些人可在假日或紀念日出現(xiàn)短暫的抑郁（假日性抑郁），如親人去世周年祭等。沒有明顯預期生活事件出現(xiàn)的抑郁，叫作內(nèi)源性抑郁，這種差別不太重要，因為治療方法和療效均差不多。

很多軀體疾病或功能障礙可以導致抑郁。軀體疾病產(chǎn)生抑郁可以是直接的（如甲狀腺疾病可以影響激素代謝，從而導致抑郁），也可以是間接的（如類風濕性關節(jié)炎，可以出現(xiàn)疼痛和殘疾，再導致抑郁）。某些軀體疾病產(chǎn)生的抑郁，往往既有直接又有間接的原因，例如，艾滋病，在免疫缺陷病毒（HIV）引起發(fā)病并破壞大腦時，可以直接產(chǎn)生抑郁；由于該病對人的生活產(chǎn)生多方面負性影響，因而也可以間接導致抑郁。

各種各樣的醫(yī)療用藥，尤其值得注意的是降血壓藥，可以引起抑郁。在庫欣綜合征中，皮質類固醇激素產(chǎn)生過多，可以引起抑郁，而作為外源性處方用藥，皮質類固醇激素可以產(chǎn)生欣快，其機制目前不甚了解。

多種精神疾病同時可以誘發(fā)抑郁，如某些焦慮性障礙、酒精依賴或其他藥物濫用、精神分裂癥以及癡呆的早期等。

產(chǎn)生抑郁的常見軀體疾病

藥物副反應

·苯丙胺（戒斷時）

·抗精神病藥

·β阻滯劑

·西咪替汀

·避孕藥（口服）

·環(huán)絲氨酸

·消炎痛

·水銀

·甲基多巴

·利血平

·鉈化合物

·長春花堿

·長春新堿

感染

·獲得性免疫缺陷綜合征

·單核細胞增多癥

·梅毒（晚期）

結核病

病毒性肝炎

病毒性肺炎

癌癥

腹部腫瘤（卵巢癌，結腸癌）全身轉移癌

·內(nèi)分泌疾病

·艾迪生綜合征

·庫欣綜合征

·甲狀旁腺激素水平增高

·甲狀腺激素水平升高或降低垂體激素水平降低（垂體功能減退）

結締組織病

類風濕性關節(jié)炎

·系統(tǒng)性紅斑狼瘡

神經(jīng)系統(tǒng)疾病

顱內(nèi)腫瘤

·顱腦損傷

·多發(fā)性硬化

·帕金森病

·睡眠呼吸暫停綜合征

·腦卒中

·顳葉癲癇

營養(yǎng)代謝疾病

糙皮?。ňS生素B6缺乏癥）

·惡性貧血（維生素B12缺乏）

【癥狀】

常經(jīng)過幾天或幾周逐漸起病。處于抑郁狀態(tài)的人往往表現(xiàn)行動緩慢、表情悲傷或煩躁不安及焦慮等。如果患者表現(xiàn)退縮、少語、不進餐、睡眠減少，則稱為"植物性抑郁"（Vegetative

depression）；如果另外還有焦慮不安，如不停地扭手和說話，則稱為激越性抑郁。

很多患者缺乏正常的情感反應（如悲傷、歡樂和喜悅等）。在他們眼里，整個世界缺乏色彩，沒有活力，死寂一片?；颊叩乃季S、言語和動作明顯減少，很少有主動的活動，內(nèi)心充滿強烈的自責自罪和自我貶低的感覺，注意力集中困難。患者常常優(yōu)柔寡斷和離群孤獨，覺得生活無助和無望，反復想到死亡和自殺。

多數(shù)患者存在睡眠困難（包括入睡和覺醒），尤其在早晨較為明顯。性欲和愉悅感缺乏比較常見。食欲降低和體重減輕可導致消瘦，在女性可致絕經(jīng)。如果是輕度抑郁，可以出現(xiàn)進食過量和體重增加，

大約20％患者，癥狀表現(xiàn)輕微，但持續(xù)時間較長，可達數(shù)十年。本病的一個亞型--惡劣心境，往往在早年起病，并伴有明顯的人格改變，主要表現(xiàn)有憂郁、悲觀、缺乏幽默或不喜言笑；以及被動、冷漠、內(nèi)向、多疑、好指責別人；或不斷地抱怨、自我批評和自我責備；患者?？紤]自己的缺陷、失敗和不良生活事件，有時可以對自己的失敗產(chǎn)生病態(tài)的歡悅。

有些患者主訴自己有軀體疾病，如各種不適和疼痛，或者擔心發(fā)生不幸和自己發(fā)瘋。另有一些患者認為自己得了不可救治或讓人丟丑的疾病，如癌癥或性傳染病。認為已把病傳染給別人了。

大約有15％的患者抑郁比較嚴重，可以出現(xiàn)妄想（病態(tài)的信念）或幻覺，看見或聽見不存在的東西；認為自己犯下了不可饒恕的罪惡，聽見有聲音控訴自己的不良行為或譴責自己，讓自己去死。有個別患者幻想自己看見了棺材或已去世的親人。由于缺乏安全感和無價值感，患者認為自己已被監(jiān)視和迫害。這種伴有妄想的抑郁叫作精神病性抑郁癥。

自殺念頭是一種最嚴重的抑郁癥狀，很多患者想結束自己生命或覺得自己無價值應該去死。大約有15％的嚴重病例會出現(xiàn)自殺行為，病人一旦出現(xiàn)自殺計劃就說明情況危急，必須送進醫(yī)院治療，并要在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下，直至通過有效治療，降低自殺的風險（見第85節(jié)）。

【診斷】

根據(jù)癥狀和體征，醫(yī)生可以確定本病的診斷，既往抑郁癥史和家族史，對診斷的成立亦有幫助。

有些標準化評定量表可對抑郁的嚴重程度進行評估，如漢密爾頓抑郁量表，是通過交談進行評定，另一種是貝克抑郁調查表，是一種自我評定量表。

實驗室檢查（如血液檢查）有助于臨床醫(yī)生了解病因，尤其在女性病人中，激素代謝異常往往是導致抑郁的因素之一。

對于較難作出診斷的病例，醫(yī)生可通過其他檢查來確定診斷。例如，由于睡眠障礙是一個比較突出的癥狀，醫(yī)生可以通過睡眠腦電圖來測量快眼動睡眠時間（發(fā)生夢幻的睡眠相）的改變，正常人一般為90分鐘左右，而抑郁癥病人通常不足70分鐘。

【預后和治療】

本病如果不經(jīng)治療可能要持續(xù)6個月以上，雖然很多人可留有輕微癥狀，但社會功能基本能夠恢復正常。大多數(shù)病人會出現(xiàn)反復發(fā)作，平均一生中要發(fā)作4～5次。

本病目前常采取非住院治療，但有些病人必須住院治療，尤其是那些有嚴重自殺企圖或曾有自殺行為，或因為體重減輕而身體明顯虛弱，或由于嚴重激越而有可能產(chǎn)生心臟問題的人。

目前，本病以藥物治療為主，其他還有心理治療和電抽搐治療，有時可考慮聯(lián)合使用這些治療方法。

藥物治療

有幾種抗抑郁藥可供選擇，如三環(huán)類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，單胺氧化酶抑制劑和精神興奮劑等，但這些藥物必須服用數(shù)周后才可能顯效。大約65％的病人經(jīng)藥物治療可以取得明顯效果。

各種抗抑郁藥的副反應隨藥物種類不同而不同。三環(huán)類抗抑郁藥可導致鎮(zhèn)靜和體重增加，同時還可出現(xiàn)心動過速、直立性低血壓、視物模糊、口干、意識障礙、便秘、排尿困難和射精延遲。這些副反應均是抗膽堿能作用，在老年患者當中尤為明顯（見第9節(jié)）。

和三環(huán)類抗抑郁藥類似的抗抑郁藥也有其他一些副反應，如萬拉法星（Venlafaxin）可輕度升高血壓，氯哌三唑酮可致陰莖勃起疼痛（陰莖異常勃起），馬普替林和丁螺環(huán)酮增量過快可致抽搐，但丁螺環(huán)酮不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，不影響性功能，常應用于抑郁和思維遲緩的病人。

由于比三環(huán)類抗抑郁藥副作用小，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）的使用是抑郁癥治療上的一大進步。SSRI對合并有軀體疾病的抑郁癥也是十分安全的。雖然該類藥物可引起惡心、腹瀉和頭痛，但繼續(xù)用藥副反應可以減輕甚至消失，因而醫(yī)生在治療本病時常首選SSRI。該藥尤其對惡劣心境有治療作用，需要長期使用。另外，SSRI對強迫癥、驚恐障礙、社交恐怖癥和貪食癥（一種進食障礙）也十分有效，這些疾病常與抑郁癥合并存在。SSRI的主要不足是往往會導致性功能異常。

單胺氧化酶抑制劑（MADI）是另一類抗抑郁藥，服用MADI的人必須嚴格控制飲食和采取特殊的預防措施。例如不能吃含有酪胺的食物和飲料，包括散裝啤酒、紅酒（含雪利酒--白葡萄酒）、甜酒、熟爛食物、放久的乳酪、扁豆、發(fā)酵的湯料（酵制乳品）和醬油等。同時必須避免使用去甲麻黃堿和美沙芬，以及可以在藥店購買的止咳藥和抗感冒藥，它們均含有上述兩種藥物成分，可以促進腎上腺素釋放，導致血壓急劇升高。另外服用MADI者還應避免服用三環(huán)類抗抑郁藥，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑和哌替啶（鎮(zhèn)痛藥）。

服用MADI的人必須接受醫(yī)生的指導，隨身攜帶解毒藥，如氯丙嗪或心痛定，如果出現(xiàn)嚴重的跳動性頭痛，應立即服用解毒劑，并到附近醫(yī)院的急診科就醫(yī)。由于采取飲食控制和必要的預防措施存在一定困難，因而MADI在臨床上已很少應用，除非病人對

其他抗抑郁藥治療完全無效。

精神興奮劑如哌甲酯，可以用來治療孤獨退縮、行動緩慢和感覺疲勞的抑郁癥。對其他所有種類抗抑郁藥治療無效的患者，亦可使用該藥，但精神興奮劑濫用會帶來較大危險。精神興奮劑因起效快且能刺激食欲，因而有時可以用來治療手術后或伴有慢性疾病的老年抑郁癥病人。

抗抑郁藥的分類

三環(huán)類及其類似的抗抑郁藥

阿米替林

·阿莫沙平

·丁螺環(huán)酮

·氯丙咪嗪

·去甲丙咪嗪

·多塞平

·丙咪嗪

·馬普替林

·奈法唑酮

·去甲替林

·普羅替林

·氯哌三唑酮

·三甲咪嗪

·萬拉法星

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

氟西汀

·氟伏沙明

·帕羅西汀

·舍曲林

單胺氧化酶抑制劑

異卡波肼

·優(yōu)降寧

·苯乙肼

·反苯環(huán)丙胺

精神興奮藥

右旋苯異丙胺

·哌甲酯

心理治療

心理治療和抗抑郁藥的聯(lián)合應用，可以提高治療效果（見第80節(jié)）。個體心理治療有助于患者恢復以前的社會功能，適應日常的生活壓力，鞏固藥物治療的效果；通過人際關系治療，患者可以獲得支持和指導，從而良好地適應生活環(huán)境的改變；認知治療有助于改變患者的失望和負性思維。對于輕型抑郁，心理治療和藥物治療的療效差不多。

電休克治療

電休克治療（ECT）常用來治療重型抑郁，尤其是伴有精神病癥狀、存在自殺企圖或拒絕進食的患者。不像抗抑郁藥需要服用數(shù)周才能發(fā)揮作用，電休克療法效果明顯，起效快，因而可以及時挽救患者的生命。

在電休克治療中，把電極置于頭部，讓電流通過顱內(nèi)導致抽搐發(fā)作，這種抽搐可以緩解抑郁癥，其作用機制目前仍不清楚。通常一個療程5～7次，隔天1次。由于電流可引起肌肉收縮和疼痛，因而在治療過程中患者需要接受全麻。電休克治療可以引起短暫的記憶缺失（很少是持久性的）。