《老年百病防治》 慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭是一個(gè)綜合征，系由于各種慢性腎臟疾病晚期腎功能減退所引起。臨床表現(xiàn)為水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)，以及因毒素貯留引起的系列中毒癥狀，預(yù)后較差。在腎功能減退的同時(shí)，機(jī)體產(chǎn)生了適應(yīng)性，但這種適應(yīng)性是有限的，當(dāng)腎功能受損超過(guò)50％時(shí)，則可出現(xiàn)全身一系列的中毒癥狀和生化指標(biāo)的變化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，本病年發(fā)病率約占自然人群的萬(wàn)分之0.5左右。

［發(fā)病原因］

慢性腎功能衰竭的病因，大致可分為三類(lèi)：

1．局部病變。疾病主要侵犯腎臟，且以腎臟為主要表現(xiàn)，其中以慢性腎炎、慢性腎盂腎炎最為多見(jiàn)。

2．下泌尿系梗阻。主要表現(xiàn)為膀胱功能失調(diào)，容易繼發(fā)感染而引起腎功能衰竭，如前列腺肥大等。

3．全身性疾病與中毒。如高血壓、腎動(dòng)脈硬化癥、糖尿病及鎮(zhèn)痛藥或重金屬中毒等。某院對(duì)30年來(lái)住院的8947名65歲以上老年病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，各種疾病的發(fā)病率進(jìn)行排隊(duì)，高血壓病、糖尿病、腎盂腎炎、慢性腎炎分別占第1、10、25、31位，這些疾病均可導(dǎo)致慢性腎功能衰竭。

中醫(yī)認(rèn)為，腎功能衰竭是由各種疾病的不同病因發(fā)展到脾腎陽(yáng)衰，陽(yáng)不化濕，使水濁內(nèi)生，濁邪壅塞三焦而產(chǎn)生。因此，脾陽(yáng)虧損，腎陽(yáng)衰微是腎功能衰竭之本，濁邪壅塞，三焦不行，導(dǎo)致心肺、脾胃、肝等臟腑受損是其標(biāo)，病變部位則在腎。

［臨床表現(xiàn)］

慢性腎衰的臨床表現(xiàn)十分復(fù)雜，有慢性腎炎病史的患者，如出現(xiàn)下列情況，應(yīng)考慮慢性腎衰：

1．胃腸系統(tǒng)癥狀。惡心、嘔吐、胃納下降、口臭帶氨味、口腔粘膜潰瘍等。

2．精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。乏力、頭痛、頭昏、記憶力減退、注意力難于集中、失眠、對(duì)外界反應(yīng)淡漠、言語(yǔ)減少等。

3．貧血、出血傾向。

4．化驗(yàn)血肌酐＞221～442毫摩爾/升。

5．水、電解質(zhì)、酸堿失衡的表現(xiàn)，如酸中毒的呼吸深大、水代謝失常的少尿、無(wú)尿。

［預(yù)防措施］

正常人腎的重量隨著增齡而減輕，皮質(zhì)變薄，腎竇內(nèi)脂肪增加，間質(zhì)纖維化加劇，老年人腎單位數(shù)量減少，從25歲到85歲，其總數(shù)約減少30％～40％，所以，老年人腎功能也隨增齡而減退。

有慢性腎病史的患者，若能從預(yù)防著手，盡量保存更多的腎單位，從而防止腎功能衰竭，意義尤為深遠(yuǎn)。

1．積極治療原發(fā)病。針對(duì)原發(fā)腎病的不同，如慢性腎炎、腎盂腎炎、糖尿病、高血壓病等，分別采取抗炎、降壓、降糖等方法（可參考有關(guān)章節(jié)）。

2．積極有效地控制感染。反復(fù)多次感染為最常見(jiàn)的慢性腎衰惡化的誘因，常見(jiàn)的感染有呼吸道感染（如感冒、氣管炎等）、皮膚感染、膽道感染、泌尿道感染等。所以慢性腎病患者，若出現(xiàn)感冒咳嗽、咽喉癢痛、鼻塞流涕、怕冷發(fā)熱、皮膚生癰癤、尿頻、尿急、尿痛等，應(yīng)積極治療，選擇有效的抗菌素或服中藥控制感染，防止進(jìn)一步損害腎功能。

3．限制蛋白攝入。慢性腎病，尤其是在出現(xiàn)氮質(zhì)血癥以后，肌酐＞442毫摩爾/升，內(nèi)生肌酐清除率為25％～50％，應(yīng)限制蛋白的攝入，一次性過(guò)多的蛋白攝入，使腎臟不能及時(shí)排出氮質(zhì)代謝產(chǎn)物，易致尿毒癥。

4．合理用藥，防止腎毒藥的使用。對(duì)慢性腎病尤其是腎功能不全的病人，用藥時(shí)應(yīng)注意兩方面的問(wèn)題：

（1）使用的藥物應(yīng)避免對(duì)腎發(fā)生毒性，以免進(jìn)一步損害腎功能。下列藥物應(yīng)盡量避免使用：①抗菌素類(lèi)，如各種長(zhǎng)效制劑、磺胺類(lèi)，因能形成結(jié)晶阻塞尿路；抗結(jié)核藥，如吡嗪酰胺、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、紫霉素、乙胺丁醇等；四環(huán)素類(lèi)，這類(lèi)抗菌素對(duì)蛋白質(zhì)的合成代謝有抑制作用，導(dǎo)致BＵＮ增高，腎臟負(fù)擔(dān)加重。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，如利眠寧類(lèi)、巴比妥類(lèi)、水楊酸鹽等。

（2）一些主要經(jīng)腎排泄的藥物。需減少藥物的劑量，如地高辛等。

5．排除尿路梗阻。在短期內(nèi)突然出現(xiàn)少尿甚至無(wú)尿者應(yīng)予注意，應(yīng)及時(shí)做腎臟B超檢查，明確是否有腎盂積水（結(jié)石或前列腺肥大所致），及時(shí)排除梗阻，有利于保護(hù)腎功能。

［治療方法］

1．治療原發(fā)病。慢性腎功能衰竭是由多種慢性腎臟疾患引起的，某些原發(fā)病經(jīng)適當(dāng)治療后，可使腎功能改善，起到部分緩解，甚至恢復(fù)至代償期，如由于結(jié)石引起梗阻性腎病手術(shù)治療去除梗阻因素，可使腎功能恢復(fù)。

2．飲食療法?？刹扇∫韵麓胧?/p>

（1）限制蛋白質(zhì)的攝入。蛋白質(zhì)分解產(chǎn)物積蓄在血中是引起尿毒癥的氮質(zhì)血癥和酸中毒的主要原因，應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量，但如過(guò)分限制又可引起營(yíng)養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力下降和低蛋白血癥。一般認(rèn)為蛋白質(zhì)攝入量宜每日20克～45克，宜用含必需氨基酸高的優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)等，盡量少吃植物蛋白（如豆制品）。

食物中蛋白質(zhì)含量見(jiàn)下表。

常用食物中蛋白質(zhì)含量表

食物名稱　重量（克）　蛋白質(zhì)含量（克）

全雞蛋10012.6

牛乳1003.1

瘦豬肉10016.7

肥豬肉1002.2

魚(yú)類(lèi)10013.0

粳米1006.8

秈米1007.8

標(biāo)準(zhǔn)面粉　1009.9

黃豆10036.3

土豆1001.9

如每日蛋白質(zhì)需30克左右，可飲牛奶100毫升（含蛋白3.1克）、雞蛋1只（含蛋白12.6克），其余15克可自大米及其它食物中提供。

（2）限制水及食鹽的攝入。有高血壓、浮腫、尿少者應(yīng)限制攝入過(guò)多的鹽，或用藥鹽代替。關(guān)于慢性腎衰患者的飲水，由于老年人臟器呈萎縮狀態(tài)，口渴中樞敏感性降低，口渴感覺(jué)不靈敏，在照顧時(shí)更應(yīng)注意面部的干燥與否、皮膚彈性、以及有無(wú)少尿或體重減輕，以防飲水少而脫水，或飲水過(guò)多而水腫。一般來(lái)說(shuō)，老年人腎功能不全者，每日進(jìn)水量可按前一日尿量加500～600毫升計(jì)算。蔬菜及水果含蛋白質(zhì)不多，并有充分維生素，可不嚴(yán)格控制。

3．中醫(yī)辨證論治。脾腎陽(yáng)虛，表現(xiàn)為肢體浮腫、肢冷畏寒、面色白、倦怠乏力、納少便溏者，可選用實(shí)脾飲加減（茯苓15克、白術(shù)10克、廣木香6克、桂枝10克、制附子10克、干姜10克、厚樸10克、益母草15克，川牛膝15克、車(chē)前草15克）以溫補(bǔ)脾腎，利水消腫；肝腎陰虛，表現(xiàn)為頭昏、耳鳴眼花、失眠多夢(mèng)、腰膝酸軟者，可選用知柏地黃湯加減（熟地15克、知母10克、黃柏10克、丹皮10克、澤瀉0克、茯苓15克、杜仲15克、桑寄生15克、川牛膝15克）以滋補(bǔ)肝腎；濕濁困阻，表現(xiàn)為惡心嘔吐、厭食腹脹、口吐清水、頭昏乏力者，可選用溫膽湯加味（竹茹10克、枳實(shí)10克、法半夏10克、茯苓15克、陳皮10克、炒谷、麥芽各15克、生甘草3克、黃連3克、生大黃10克、吳萸3克）以和胃降濁。

4．中藥灌腸法。通?？捎脼a下藥為主的中藥保留灌腸以降毒素，如藥用生大黃15克、芒硝10克、生牡蠣30克、澤瀉15克、蒲公英30克、制附片20克，煎水200毫升，每日灌腸1次。

5．單方驗(yàn)方：據(jù)報(bào)道，冬蟲(chóng)夏草對(duì)慢性腎衰有一定效果，用冬蟲(chóng)夏草5～10克，每日燉服1次，堅(jiān)持長(zhǎng)期服用，有一定療效。

6．透析療法。從目前臨床來(lái)看，腎功能衰竭晚期（尿毒癥）患者，透析療法是治療尿毒癥的有效途徑。透析包括血液透析、腹膜透析、結(jié)腸透析。老年人腎功能不全時(shí)，由于血液透析易致心血管疾患，有人觀察發(fā)現(xiàn)，50歲以上的病人，血液透析死亡率上升，故以腹膜透析較為合適。