《臨床生物化學(xué)》 三、性激素紊亂性疾病的有關(guān)臨床生化診斷

性腺功能異常性疾病種類(lèi)多，包括先天性性分化異常及遺傳性性基因異常所致的各類(lèi)畸形，后天性性發(fā)育異常及性腺功能紊亂性疾病。前一類(lèi)疾病的診斷大多依靠臨床表現(xiàn)及性染色體鑒定，將不在本書(shū)述及?，F(xiàn)只主要討論與臨床生化診斷關(guān)系密切的性激素紊亂所致的有關(guān)疾病。

（一）性發(fā)育異常

指各種原因所致的出生后性腺、第二性征及性功能發(fā)育異常的統(tǒng)稱(chēng)。包括性早熟、青春期延遲及性幼稚癥。

⒈性早熟　性早熟（sexualprecocity）即青春期提前出現(xiàn)。正常男女性青春期約于13歲左右開(kāi)始，但受社會(huì)環(huán)境、文化教育等的影響可有較大差異。一般認(rèn)為，女性在9歲以前出現(xiàn)包括第二性征在內(nèi)的性發(fā)育，10歲以前月經(jīng)來(lái)潮，男性在10歲以前出現(xiàn)性發(fā)育，即為性早熟。女性較男性多見(jiàn)。若性早熟系由于各種原因?qū)е孪虑鹉X-腺垂體-性腺軸對(duì)性發(fā)育的促進(jìn)提前發(fā)動(dòng)者，稱(chēng)真性性早熟。其中以下丘腦提前發(fā)動(dòng)脈沖式大量釋放GnRH而致的特發(fā)性性早熟最多見(jiàn)。此外，多種神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、疾病亦可引發(fā)下丘腦或垂體提前產(chǎn)生青春期樣GnRH及LH、FSH分泌。而某些原發(fā)性甲減及腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的少兒，因TSH及ACTH釋放增多可伴有LH和FSH釋放增多，亦可引起真性性早熟。若性早熟不是依賴(lài)于下丘腦-腺垂體-性腺調(diào)節(jié)釋放的促性腺激素或性激素所致者，稱(chēng)假性性早熟，多為睪丸、卵巢或腎上腺腫瘤“自主性”大量分泌性激素，或其他腫瘤組織產(chǎn)生的異源性LH、FSH所致。也有醫(yī)源性者，而近年來(lái)國(guó)內(nèi)因食用含性激素的保健品或飲料而致者，亦不少見(jiàn)。

性早熟的診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)一般不難作出。但真性性早熟和假性性早熟的臨床處置及預(yù)后明顯不同，二者的鑒別則有賴(lài)于臨床生化檢測(cè)及CT等檢查。

性早熟者，檢測(cè)血中性激素毫無(wú)例外均遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出同齡同性別正常值，達(dá)到青春期或成人水平，甚至更高。若同時(shí)測(cè)定促性腺激素LH及FSH水平仍在同齡同性別正常范圍或更低，則提示為假性性早熟中由于性腺腫瘤或分泌異源性性激素的其他部位的組織器官腫瘤而致。當(dāng)性激素及促性激素水平均達(dá)到或超出青春期或成人水平，則應(yīng)進(jìn)一步作動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)。如果GnRH興奮試驗(yàn)或氯米芬間接興奮試驗(yàn)出現(xiàn)正常成人樣陽(yáng)性反應(yīng)或更強(qiáng)，提示為真性性早熟；若上述興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或僅有弱反應(yīng)，則應(yīng)考慮為分泌異源性促性激素的腫瘤所致的假性性早熟，此時(shí)必須進(jìn)一步確定并治療原發(fā)病灶。

⒉青春期延遲及性幼稚癥　青春期延遲（delayed puberty）指已進(jìn)入青春期年齡仍無(wú)性發(fā)育者。根據(jù)我國(guó)人群的體質(zhì)及文化、社會(huì)環(huán)境，一般規(guī)定為男性到18歲，女性到17歲以后才出現(xiàn)性發(fā)育者。性幼稚癥（infantilism）則指由于下丘腦-垂體-性腺軸任一環(huán)節(jié)病變，出現(xiàn)男性20歲、女性19歲后，即進(jìn)入性成熟期后，而性幼稚癥若不及時(shí)處置，則可能終身不會(huì)性成熟。特別在青春期及時(shí)鑒別二者，對(duì)治療方案的制定和預(yù)后均有重要意義。但此時(shí)僅憑臨床表現(xiàn)，二者無(wú)法區(qū)別，而臨床生化檢查則可對(duì)二者作出權(quán)威性鑒別診斷。

青春期延遲絕大多數(shù)均為特發(fā)性（體質(zhì)性），并往往有家族史，少數(shù)可由各種全身慢性消耗性疾病或營(yíng)養(yǎng)不良引起。青春期延遲者有關(guān)性激素及促性腺激素LH、FSH測(cè)定，雖和下述的繼發(fā)性性幼稚癥者一樣，均顯示低下同齡同性別的正常值，但對(duì)GnRH和氯米芬興奮試驗(yàn)，青春期延遲者都有正常反應(yīng)。據(jù)此可與包括繼發(fā)性性幼稚癥在內(nèi)的各種性幼稚癥鑒別。

性幼稚癥按病因可分為由性腺的各種先天發(fā)育異常、遺傳缺陷及后天病損所致的原發(fā)性性腺功能低下，以及由各種下丘腦或腺垂體疾患、損傷所致的繼發(fā)性性腺功能不足。性幼稚癥診斷，根據(jù)臨床所見(jiàn)不難作出，但還應(yīng)通過(guò)檢測(cè)性激素和促性腺激素血清水平作為篩選試驗(yàn)，必要時(shí)配合動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，進(jìn)一步確定病變部位（環(huán)節(jié)），以指導(dǎo)治療。下面分別介紹：

無(wú)論下丘腦病變還是垂體病變所致的繼發(fā)性性幼稚癥者，實(shí)驗(yàn)室檢查均可見(jiàn)除性激素水平低下外，尚可出現(xiàn)促性腺激素LH、FSH水平亦低下。但應(yīng)注意有時(shí)可僅表現(xiàn)為原因不明的單純LH降低而FSH正常，或FSH降低而LH正常。若出現(xiàn)后者，性激素水平可無(wú)明顯降低甚在正常水平。GnRH興奮試驗(yàn)和氯米芬間接興奮試驗(yàn)有助于病變部位診斷。二者均無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)低下，提示病變部位為垂體性；若GnRH興奮試驗(yàn)反應(yīng)正常，而氯米芬間接興奮試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)弱，則病變往往在下丘腦水平。

（二）性激素合成酶缺陷性性功能紊亂

性激素合成酶缺陷都是遺傳性先天缺陷。本章第三節(jié)中已談及，包括性激素、腎上腺皮質(zhì)激素在內(nèi)有類(lèi)固醇激素生物合成中，由膽固醇開(kāi)始的起始步驟及多數(shù)中間反應(yīng)，均由相同的酶催化。只是催化某些旁路反應(yīng)和終末步驟的酶活性分布，存在組織、器官的差異，才造成腎上腺皮質(zhì)、睪丸和卵巢分別主要合成不同的類(lèi)固醇激素（參見(jiàn)圖12-3）。在性腺和腎上腺皮質(zhì)中活性無(wú)差異的酶缺陷所致的性功能紊亂，已在第二節(jié)中先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥中一并介紹。此處僅簡(jiǎn)要討論酶活性主要存在于性腺的性激素合成酶缺陷的臨床生化診斷。

⒈C-17，20裂鏈酶缺陷 如圖12-3所示，該酶催化類(lèi)固醇激素合成中，17-羥孕烯醇酮轉(zhuǎn)變?yōu)槊摎洚愋弁―HEA）及17-羥孕酮轉(zhuǎn)化為雄烯二酮的反應(yīng)。該酶缺陷將導(dǎo)致性腺及腎上腺皮質(zhì)中各種性激素合成均受阻，出現(xiàn)性發(fā)育障礙、性幼稚癥。由于睪酮在胚胎期還參與男性生殖系統(tǒng)的分化發(fā)育，故男性還可出現(xiàn)假兩性畸形。該類(lèi)病人實(shí)驗(yàn)室檢查所見(jiàn)符合原發(fā)性性幼稚癥的改變，即血中性激素水平極低，促性腺激素LH、FSH卻很高。特異性的是血及尿中17-羥孕烯醇酮及17-羥孕酮大量出現(xiàn)。當(dāng)使用ACTH及hCG興奮試驗(yàn)時(shí)，這兩種中間代謝物更明顯升高，但性激素水平無(wú)明顯變化，對(duì)本病有確診價(jià)值。

⒉17-β羥類(lèi)固醇脫氫酶缺陷 該酶催化性激素合成的最后一步反應(yīng)，即由雄烯二酮還原為睪酮及雌酮還原為雌二醇的步驟。本病均見(jiàn)于男性，因此均存在程度不等的假兩性畸形，甚至外生殖器完全女性化。臨床生化檢查除可見(jiàn)前述原發(fā)性性幼稚癥改變外，若以HPLC法檢測(cè)時(shí)，可觀察到血及尿中雄烯二酮及雌酮特別是前者大量出現(xiàn)。hCG興奮試驗(yàn)時(shí)，睪酮多無(wú)明顯改變，但雄烯二酮升高極為明顯。

⒊5α-還原酶缺陷 5α-還原酶未參與類(lèi)固醇激素合成，主要分布于睪丸及其他睪酮的靶組織中，催化睪酮加氫還原為具高生物活性的二氫睪酮，發(fā)揮生理作用。本癥只見(jiàn)于男性，因此亦都存在假兩性畸形或外生殖器完全女性化。不同于其他任何類(lèi)型性幼稚癥之處在于，血睪酮水平正常甚至反升高，LH及FSH亦正常或升高。若以HPLC或免疫化學(xué)法同時(shí)檢測(cè)血睪酮（T）及二氫睪酮（DHT），可見(jiàn)DHT明顯減少，比較T/DHT比值，則可發(fā)現(xiàn)該比值明顯增大。正常人比值為8-16，本癥患者可高達(dá)35-84。根據(jù)上述臨床生化的指標(biāo)改變，可作出本癥的診斷。

（三）青春期后性功能減退癥及繼發(fā)性閉經(jīng)

青春期后性功能減退癥（postpubertal hypogonadism）指男性性成熟后，因各種原因致雄性激素分泌不足產(chǎn)生的癥群。繼發(fā)性閉經(jīng)（secondary amenorrhea）則指生育期女性已有規(guī)則月經(jīng)者，出現(xiàn)月經(jīng)持續(xù)停止6個(gè)月以上者。

青春期后性功能減退可因靶組織中不能產(chǎn)生雄激素受體激動(dòng)效應(yīng)（雄激素抗藥綜合征）、睪丸、腺垂體及下丘腦病變而致。均可以陽(yáng)萎、第二性征減退甚至呈女性化等性功能低下表現(xiàn)為臨床所見(jiàn)，大多還可見(jiàn)睪丸變小變軟。臨床生化檢查可幫助確定病因或病變部位。雄激素抗藥綜合征者，血液性激素、促性腺激素改變與5α-還原酶缺陷癥改變相似。若同時(shí)出現(xiàn)T/DHT比值明顯增大，則可能為5α-還原酶缺陷所致。其他原因產(chǎn)生的青春期后性功能減退癥，都會(huì)出現(xiàn)血睪酮水平低下，此時(shí)應(yīng)結(jié)合LH及FSH測(cè)定，并配合必要的動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，按性幼稚癥中確定病變部位的方法和標(biāo)準(zhǔn)，確定病變是在睪丸，還是腺垂體或下丘腦水平。

繼發(fā)性閉經(jīng)除外妊娠、哺乳等生理性因素后，則應(yīng)考慮為子宮內(nèi)膜、卵巢與腺垂體或下丘腦病變所致。雌激素-孕激素試驗(yàn)仍不能誘發(fā)月經(jīng)，則提示可能為子宮內(nèi)膜萎縮等子宮內(nèi)病變所致；若有月經(jīng)形成，則應(yīng)考慮病因?yàn)橄虑鹉X-腺垂體-卵巢軸中某一環(huán)節(jié)發(fā)生病變或功能失調(diào)。可參照性幼稚癥中確定病變部位的方法，通過(guò)檢測(cè)血清雌激素、孕激素及LH、FSH水平，配合動(dòng)態(tài)功能試驗(yàn)，協(xié)助診斷可能的致病環(huán)節(jié)，以指導(dǎo)治療。

（四）其他

性激素紊亂性疾病除上述外，較常見(jiàn)的還有女性多毛癥（hirsutism），即女性出現(xiàn)男性樣分布的體毛。若多毛癥同時(shí)伴有男性第二性征出現(xiàn)，則稱(chēng)男性化（virilization）。二者皆因雄激素異常增多所致，并已證實(shí)女性多毛癥及男性化的表現(xiàn)程度，與血中雄激素主要是睪酮的水平密切相關(guān)。女性體內(nèi)的少量雄激素由卵巢和腎上腺皮質(zhì)分泌。其中卵巢能合成釋放一定量的睪酮和雄烯二酮，腎上腺皮質(zhì)僅合成釋放活性較低的脫氫異雄酮（DHEA）和雄烯二酮。多毛癥和男性化均為卵巢和（或）腎上腺皮質(zhì)合成釋放雄激素異常增多的結(jié)果。

伴發(fā)于皮質(zhì)醇增多癥的多毛癥，臨床生化診斷見(jiàn)本章第二節(jié)。腎上腺男性化腫瘤所致者，系癌瘤細(xì)胞大量合成釋放DHEA及雄烯二酮的結(jié)果。DHEA及其代謝物為女性尿17-KS類(lèi)物質(zhì)的主要來(lái)源，藉血中DHEA及尿17-KS測(cè)定結(jié)果異常升高，并且對(duì)地塞米松抑制試驗(yàn)無(wú)反應(yīng)，可做出診斷。見(jiàn)于類(lèi)固醇合成酶缺陷（先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥，CAH）的多毛癥或男性化，可參見(jiàn)表12-3，測(cè)定有關(guān)血及尿生化標(biāo)志物水平明顯升高，特別是ACTH興奮試驗(yàn)后，有關(guān)標(biāo)志物水平較基礎(chǔ)值升高2倍以上，應(yīng)考慮為相應(yīng)的類(lèi)固醇合成酶缺陷所致。主要產(chǎn)生雄激素的卵巢腫瘤導(dǎo)致的多毛癥及男性化患者，血清睪酮濃度明顯升高，并且對(duì)GnRH興奮試驗(yàn)無(wú)或僅有弱反應(yīng)。同時(shí)出現(xiàn)血中雌激素水平低下，促性腺激素多正?；蛏?。而同樣可產(chǎn)生大量雄激素的多囊卵巢?。ňC合征）出現(xiàn)的多毛癥或男性化，雖然亦可出現(xiàn)血睪酮及LH輕度升高，但雌激素水平多正常，F(xiàn)SH正?；蚪档?，并且GnRH興奮試驗(yàn)時(shí)，血睪酮及LH呈增強(qiáng)反應(yīng)，因此不難與主要產(chǎn)生雄激素的卵巢男性化腫瘤鑒別。