《臨床基礎(chǔ)檢驗學(xué)》 第二節(jié)　十二指腸引流液檢查

十二指腸液由胰腺外分泌液、膽汁、十二指腸分泌液以及胃液組成。十二指腸引流液檢查是在空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行，可以有效的排除胃液及食物的干擾。

一、十二指腸引流液成分

1．胰外分泌液：是無色透明堿性液體，正常人每天分泌量在1500毫升以上，所以從量的角度上看是十二指腸引流液的主要成分。內(nèi)含1-2%的有機物，主要是酶或酶原，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、脂肪酶、膠原蛋白酶及各種酯酶等；還含的1%的無機物。主要陽離子為鈉離子。主要陰離子為HCO3-。HCO3-濃度隨胰液的分泌的而談，約為15-150mmol/L。胰腺液外分泌受迷走神經(jīng)及激素的調(diào)控。促胰液素主要腫使胰導(dǎo)管組織上分泌富含HCO3-電解質(zhì)溶液，促胰酶素則主要刺激酶的公泌，應(yīng)用這兩種激素可以進(jìn)行胰腺功能測定。

2．膽汁，由于肝細(xì)胞生成后排入毛細(xì)膽管，成人每日分泌量約500-1000毫升，呈弱堿性，其中固休志分約占3-4%主要為膽汁酸、磷脂、膽固醇、膽紅素及電解質(zhì)等。膽汁經(jīng)膽管系統(tǒng)流入膽囊，并在膽囊中儲存、濃縮。其中的水分，電解質(zhì)等不斷被膽囊壁吸收而使膽汁5-10倍，濃縮膽汁中的無機鹽因被吸收而減少，有機物則因濃縮而濃度增加。膽汁中除磷酸酶、膽汁酸等與消化作用有關(guān)外，其它成分多屬排泄物。

3．十二指腸液：十二指腸液分泌液與胰液相似，含有多種消化酶，可以分解蛋白質(zhì)、脂肪和糖，但其活力較胰酶弱。每日分泌腸液量不詳。PH為7.6。腸道各種疾病并非都表現(xiàn)在腸液的變化上。

二、十二指腸引流液的采取

十二指腸引流液應(yīng)在空腹時采取，以盡可能減少胃液的干擾。在空腹?fàn)顟B(tài)下使用雙腔管，可以分別采取胃液和十二指腸引流液，以盡可能地防止胃液流入十二指腸。

十二指腸引流液一般指十二指腸液、膽總管液、膽囊液和肝膽管液的總稱。由于以上各液共同排泌于十二指腸，故很難得到單一的純分泌物。

將滅菌的十二指腸引流液管經(jīng)中咽下，先抽空胃液后以溫水灌洗胃腔并抽出洗耳恭聽液，病人取可臥位，臂部墊高，現(xiàn)再緩緩送進(jìn)引流管，當(dāng)?shù)诙?biāo)記達(dá)到基本建設(shè)牙后再送進(jìn)少許，邊送邊抽，當(dāng)抽出淡黃色清晰，堿性液體量表示引流管尖頭已進(jìn)入十二指腸，當(dāng)引流管進(jìn)到第三標(biāo)記達(dá)切牙時，固定引流管，慶液體自然流出，此液即為D液，應(yīng)使其流盡或抽盡，收集留于標(biāo)記D膽汁瓶。

當(dāng)流完D液后，從引流管緩慢注入溫硫酸鎂液（330g/L）50-100ml用止血鉗夾緊引流管，促使Oddi括約肌松弛。10分鐘后放開止血鉗，先用注射器輕輕抽取，引導(dǎo)液體自然流出，把首先流出的硫酸鎂溶液棄去當(dāng)有淡黃色液體流出時即為膽總管膽汁，一般流量為10-20毫升，收集于A膽汁瓶中。

繼續(xù)引流應(yīng)流出棕褐色粘稠液體是為膽囊膽汁一般量為30-60毫升，膽量囊有病變時可影響B(tài)膽汁量。

再繼續(xù)引流，當(dāng)流出檸檬黃色稀薄液體時即為肝膽管膽汁，以后不再變色，當(dāng)C膽汁流出量足夠檢查時即終止引流，將引流管拔出。A、B、C、D液均需送檢。當(dāng)做細(xì)菌檢查時，各液均需以無菌技術(shù)留取。

用硫酯鎂刺激且采取的十二指腸引流液主要是檢查膽汁，從膽汁的流出狀況，一般性狀，化學(xué)、顯微鏡、細(xì)菌學(xué)檢查等以了解有無：①膽道感染；②膽道阻塞；③膽囊收縮功能不全；④膽囊濃縮功能不全；⑤膽道運動障礙等情況。分析患者有何種疾病，如膽結(jié)石、膽囊炎等。膽當(dāng)不給予硫酸鎂而給胰外分泌刺激劑如促胰酶素，促胰液素時，所致采取的十二指腸液主要的為胰外分泌液，可用以檢查胰外有分泌功能及與之相關(guān)的疾病，如慢性胰腺炎、胰腺癌等。

需要特別強調(diào)的是十二指腸液含胰蛋白酶，它可以迅速消化引流液中的細(xì)胞，為了保護(hù)細(xì)胞不被破壞，可于做細(xì)胞學(xué)檢查的容器內(nèi)加40%的甲醛以固定細(xì)胞，約按每10毫升引流液加 6-8滴的甲醛之比例既可。

三、膽汁流出狀況

如無膽汁排出可能系總膽管阻塞之故，可因結(jié)石、腫瘤所致如懷疑因硫酸鎂量不夠時，可再注入50毫升后觀察。如仍無B膽汁流出，右能因膽總管梗阻、膽囊收縮不良或已做膽束切除術(shù)。在未注入硫酸鎂前即有B膽汁流出，可因 Oddi括肌松弛或膽囊運動過強所致。 B膽汁間斷流出多見于膽管炎、膽管運動功能障礙。

四、一般性狀檢查

正常各部膽汁一般狀況見表17-1。

表 17-1 正常各部膽汁一般狀況

d 液a 膽汁b 膽汁c 膽汁量（ml）10-2010-2030-60隨引流時間而定顏色淡黃色金黃色深褐色檸檬黃色性狀透明或微混透明透明透明粘稠略粘稠較粘稠略粘稠比密棗1.009-1.0131.026-1.0321.007-1.010Ph7.67.06.87.4

如新排出的膽汁即呈粘稠綠色或黑褐色的膽道感染的指征，但如果標(biāo)本放置過久或混入胃液也可呈綠色混濁。B膽汁呈倥樣外觀時是膽囊化膿性感染特征。膽汁內(nèi)含有血液時除考慮膽道炎癥、潰瘍之外尚應(yīng)懷疑膽道系統(tǒng)癌癥之可能。血性膽汁可見于特發(fā)性膽道出血或出血性疾病。

流出之膽汁如呈混濁狀態(tài)并有白色團(tuán)絮狀物可能因十二指腸炎、膽道炎癥時膽汁中含白細(xì)胞或上皮細(xì)胞所致。當(dāng)有胃液混放時，使膽汁酯鹽沉淀也可變混，如為后者原因時于膽汁中加100g/LNaOH溶液即可變清。如膽汁中出現(xiàn)顆粒或有膽砂暗褐色砂炷狀物，有粘土樣手感提示有膽石癥，可做膽石化學(xué)分析，以判斷膽石性質(zhì)。中國人以膽紅素結(jié)石為多。

五、顯微鏡檢查

1．細(xì)胞：如有團(tuán)絮狀物可取一塊做檢查，否則將膽汁離心后取沉淀一滴置玻片上覆以蓋片于顯微鏡下觀察。正常情況下可有少量白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。團(tuán)絮狀物中可見大量多形核白細(xì)胞、片狀脫落的上皮細(xì)胞粘液等。此時不論是否檢出細(xì)菌，都可能是因十二指腸、膽道或胰腺炎所致，如有膽汁染色的細(xì)胞多提示膽道有炎癥。

正常引流液中不見紅細(xì)胞，少量出現(xiàn)可因引流管搶救傷所致血性標(biāo)本應(yīng)涂片檢查有無癌細(xì)胞。十二指腸液的細(xì)胞學(xué)檢查對膽囊癌、膽外膽管癌及胰頭癌的診斷均有很大幫助。

2．結(jié)晶：膽結(jié)石可為膽固醇性、膽紅素性或混合性的在膽汁中可見到相應(yīng)的結(jié)晶。膽紅素結(jié)晶為棕黃色、棕色或黑色的非晶形物體，膽紅素鈣為金黃色或橘紅色細(xì)小或較粗的顆粒狀結(jié)晶。膽固醇結(jié)晶為無色透明缺角長方形狀。若結(jié)晶伴紅細(xì)胞存在，則膽結(jié)石可能性更大。

3．寄生蟲：在有寄生蟲感染患者的十二指腸引流液中，尤其是B膽汁中可以檢出寄生蟲體或蟲卵，如藍(lán)氏賈第鞭毛蟲滋養(yǎng)體、蛔蟲卵、鉤蟲卵、華支睪吸蟲卵等。肝吸蟲患者的膽汁中查出蟲卵的機會遠(yuǎn)較糞便為高。

4．粘液：各部膽汁中和少量粘液呈溶解狀態(tài)，故鏡檢出時看不到粘液絲。粘液系糖蛋白，在膽道感染時分泌增多，能于鏡檢時看到粘液絲。十二指腸卡他性炎癥時，示多的粘液呈平等狀排列，并附有少量白細(xì)胞。膽總管炎癥時增多的粘注俁螺旋狀排列，因此粘液絲的出現(xiàn)及其排列狀態(tài)結(jié)膽道炎癥的診斷及定位有一定的參考價值。

六、微生物學(xué)檢查

正常人膽汁是無菌的。在膽道感染患者的膽汁中，主要見到的是革蘭氏陰性桿菌，但混合感染亦不少見。

進(jìn)行細(xì)菌檢查時，可取膽汁沉淀涂片做革蘭氏染色，也可做細(xì)菌培養(yǎng)。但汁細(xì)菌學(xué)檢查遇到的問題是：一是因吞咽引流管而沾染咽喉部天然寄居菌。二是胃對細(xì)菌的殺傷能力而影響細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率，因此標(biāo)本應(yīng)立即送檢，細(xì)菌性膽道感染時可培養(yǎng)也大腸埃希菌、變形桿菌、克雷伯菌屬等，以大腸埃希菌為常見。感染傷寒時，可從膽汁，尤其是B膽汁中培養(yǎng)也傷寒沙門菌。

七、促胰酶素-促胰液素試驗

促胰酶素-促胰液素試驗（pancreozymin-secrtin test）主要是針對胰腺外分泌功能所進(jìn)行的檢查站，是利用給刺激物引起胰腺外分泌活動，由分泌物內(nèi)容的變化來估計胰腺外分泌功能。試驗時不給患者硫酸鎂，不引起膽汁分泌，而注射促胰液素與促胰酶素，前者引起富含電解質(zhì)和HCO3-的大量胰液分泌，后者引富含酶的粘稠胰液分泌，然后測定胰液的流出量、HCO3-與酶淀粉酶等的排出量，用以評價胰外分泌功能。

[參考值] 胰液流出量：70-230ml/h;最高碳酸氫鹽濃度70-125mmol/L;淀粉酶排出量：880-7400Somogyi單位 /kg 體重。

[臨床意義] 給予刺激物后如果HCO3-、酶和胰液排量減少都為異常表現(xiàn)，而以HCO3-減低為最重要的，依次為淀粉酥及胰液排出量低下。慢性胰腺炎或胰腺癌時可見異常，急性胰腺炎進(jìn)診斷意義不大。胰腺癌時胰液流出量常減少，尤其以大面積胰頭癌時減少為著，乃因胰導(dǎo)管受壓所致。胰腺囊性纖維性變時胰液流出量、HCO3-濃度及淀粉酶排出量均減少。本試驗雖可以檢查胰腺外分泌功能，但不夠敏感，加之操作復(fù)雜，病人也感不適，故僅在必要時應(yīng)用。