《急診醫(yī)學》 第六節(jié)　一般治療

一般治療也可稱為全身治療，其目的是要及時治療由于外傷引起的全身臟器的功能障礙，防止由于全身因素引起腦障礙的加重。即早期將原發(fā)性損傷限制在最小范圍內(nèi)和積極防止發(fā)生繼發(fā)性損傷。這對顱腦創(chuàng)傷的預(yù)后有密切關(guān)系。這種處理必須爭分奪秒地進行。首先是維護呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的正常功能，如出現(xiàn)呼吸障礙，則動脈血中氧分壓（PaO2）下降，呈腦低氧，同時動脈內(nèi)二氧化碳分壓（PaCO2）上升，促使腦血管擴張，腦血流量增加，造成顱內(nèi)壓力（ICP）上升。如合并其他臟器損傷出血或休克時，則可造成體血壓下降，引起腦灌流壓下降，出現(xiàn)腦缺血、缺氧，導(dǎo)致腦酸中毒，繼而發(fā)生腦血管運動麻痹及腦毛細血管通透性增加，出現(xiàn)腦水腫、腫脹，進一步促使顱內(nèi)壓增高加重，病情惡化。為了防子和打破這一惡性循環(huán)，所以在處理顱腦創(chuàng)傷的一開始，就必須充分重視，保持呼吸道的通暢和氧的正常交換，使PaO2在20.0kPa（150mmHg）以上，PaO2在3.33-4.0kPa（25-30mmHg）為宜。與此同時，又必須維持靜脈補液、輸血的通路，以便補給水、電解質(zhì)、營養(yǎng)以及藥物治療的需要。

一、循環(huán)障礙的處理

顱腦創(chuàng)傷和其他外傷一樣，也可以出現(xiàn)外傷休克（原發(fā)性休克）。但一般癥狀較輕，暫時安靜臥床即可恢復(fù)。如出現(xiàn)兩次性休克（繼發(fā)性休克）則應(yīng)特別注意，要密切檢查有無頭部、胸腹部、四肢等大量出血引起的出血性休克，應(yīng)迅速查明原因及時處理。對有休克表現(xiàn)的病人，首先保持安靜臥床、不作更多的搬動和檢查，積極給以輸液、輸血、給氧和適當?shù)刈⑸渖龎核帯Ｐ菘藸顟B(tài)糾正后，對輸液量和濃度應(yīng)加注意，勿因輸液不當造成嚴重的腦水腫。一般要求腦灌流壓（體血壓－ICP）保持在下限8.0kPa（60mmHg），上限14.7kPa（110mmHg）為宜。

二、呼吸障礙的處理

嚴重的顱腦創(chuàng)傷常出現(xiàn)呼吸功能障礙，一般多來自以下兩個方面。①來自大腦、腦干、高位脊髓等損傷出現(xiàn)的中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)障礙。②來自呼吸道阻塞或其附屬器官如胸壁、橫膈膜、肋間肌和肺等損傷所致。對這些呼吸障礙的病人，除根據(jù)其具體原因作特殊處理外，一般應(yīng)首先將病人置于昏迷體位：面部向下，半側(cè)橫臥，給氧及呼吸興奮劑，吸引出呼吸道分泌物。對小兒或老年人，可作氣管插管，對成人應(yīng)作氣管切開，以確保呼吸道通暢。

三、開放性損傷的處理

（一）僅有頭皮損傷在傷口周圍一定范圍內(nèi)剃去毛發(fā)，用肥皂水、雙氧水、清水等沖洗傷口，除去傷口內(nèi)及其周邊的一切異物，徹底止血，創(chuàng)緣清理后，在無菌情況下一期縫合，術(shù)后給以抗感染治療。

（二）開放性損傷伴有單純性顱骨骨折與一般頭皮開放性損傷處理相同。

（三）開放性嚴重凹陷或粉碎骨折除進行上述清創(chuàng)處理外，應(yīng)將粉碎的骨片摘除，然后一期縫合傷口，半年后再作顱骨成形。

（四）顱骨及腦組織復(fù)合傷對復(fù)雜型顱骨骨折伴有硬腦膜及腦組織損傷、異物或骨折片刺入腦內(nèi)或腦組織脫出時，除徹底清創(chuàng)，清除骨折片、異物及壞死腦組織外，應(yīng)爭取硬腦膜一次縫合。如有缺損則用顳肌膜或大腿肌膜修補，傷口一期縫合，術(shù)后抗感染治療。

四、保守療法

（一）抗腦水腫療法 當前最普遍應(yīng)用的藥物為20％甘露醇，在腦損傷的急性期常在以下情況使用：①血腫診斷已明確，在開顱手術(shù)前為減輕腦受壓，可在手術(shù)開始同時使用；②當顱內(nèi)血腫診斷尚未明確，有顱內(nèi)壓增高癥狀時，可在密切觀察下使用。如有顱內(nèi)血腫，可因脫水療法，癥狀一時有所緩解，但很快血腫體積增大，癥狀迅速惡化，便應(yīng)及時手術(shù)開顱，清除血腫。如為腦水腫，則癥狀可以逐漸緩解。故診斷不清而簡單地為降低外傷后顱內(nèi)壓增高，而快速點滴某露醇（20％500ml在30min內(nèi)滴完），急劇降低顱內(nèi)壓，不密切觀察病人的病情變化是十分危險的。

（二）輸液 顱腦創(chuàng)傷伴有意識障礙者必須輸液，一般以5％葡萄糖鹽水溶液500ml及10％葡萄糖液1000ml為一晝夜量，靜脈點滴。輸液量和速度應(yīng)根據(jù)病人的具體情況而加減。輸液48－72h后意識仍不恢復(fù)，不能進食，并證明無胃腸道出血時，可以應(yīng)用胃管人工鼻飼。

（三）激素療法 70年代初期比較普遍地提倡對顱腦創(chuàng)傷使用激素治療。但經(jīng)過多年實踐證明，激素對顱腦創(chuàng)傷并無直接療效，可能對血腦屏障防御和修復(fù)功能起到一定作用，間接對減輕腦水腫和后遺癥等方面，可能有所幫助。所以當前對顱腦損傷使用激素治療，已不如10年前那樣要求強烈了，尤其在重癥顱腦創(chuàng)傷病人，合并有胃腸道出血者，對激素的應(yīng)用更應(yīng)十分注意。

（四）巴比妥類藥物的治療一般多應(yīng)用魯米那。認為巴比妥類藥物可抑制神經(jīng)元代謝，減少氧消耗，消除外傷所造成腦神經(jīng)細胞破壞生成的過氧化的游離基，后者可使腦血管痙攣，繼發(fā)腦缺氧和加重腦組織損傷。劑量尚有爭議，但一般均認為小劑量只有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或麻醉作用，大劑量方有對顱腦損傷的治療效果，故有人主張在嚴密監(jiān)護下用量可達到30－100mg／kg體重。

（五）腦營養(yǎng)療法 輔酶A、ATP、能量合劑等，雖用于神經(jīng)外科臨床已多年，但在實踐中尚未見到能促使意識恢復(fù)等明顯有效的病例。近年來，協(xié)和醫(yī)院曾輔以某些中藥治療，如牛黃、麝香等制劑，對高燒昏迷病人的治療似有一定幫助。

（六）抗感染療法對于昏迷病人，為防止肺炎及尿路感染，應(yīng)及時給以抗感染治療，尤其對開放性損傷或合并腦脊液漏等，為預(yù)防顱內(nèi)或傷口感染應(yīng)立即使用廣譜抗生素治療。