《急診醫(yī)學(xué)》 第二節(jié)　癲癇持續(xù)狀態(tài)

癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE）的發(fā)生率，在癲癇病人中為11～140‰，在普通人群中為0.3‰～8‰；病死率為10％。SE確為神經(jīng)科重要的急診，若處理稍有不當(dāng)，就會給病人帶來終身殘廢，甚至危及生命。

一、定義

由于癲癇頻繁，反復(fù)或相繼連續(xù)發(fā)作所致的一種固定而持續(xù)的狀態(tài)稱癲癇持續(xù)狀態(tài)。

二、分類

臨床和腦電圖相結(jié)合的分類較為實用。

（一）全身性抽搐持續(xù)狀態(tài)

1.強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)　這一類病人的抽搐70％～80％由身體某局部開始。一般表現(xiàn)為，歷時約20s的15～25HZ高波幅、多棘波爆發(fā)，全身強直；繼以約40s的4～5HZ慢波，全身陣攣；后為60s的平坦腦電圖，衰竭狀態(tài)，最后昏睡。發(fā)作間期意識不清。

2.陣攣-強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)　與強直-陣攣持續(xù)狀態(tài)相仿，唯在強直之前有陣攣。發(fā)作間期意識不清。

3.肌陣攣持續(xù)狀態(tài)　在4～7HZ背景活動上有1～2HZ多棘波-慢波綜合爆發(fā)，棘-慢或尖-慢波綜合，有全身性、反覆發(fā)作性短暫肌肉收縮。有時可發(fā)展為陣攣-強直-陣攣或全身性陣攣發(fā)作。

4.強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)　表現(xiàn)為發(fā)作性強直，遠較強直-陣攣性持續(xù)狀態(tài)少見。

5.一側(cè)性癲癇持續(xù)狀態(tài)　以一側(cè)半球為主的兩側(cè)同步而不對稱的異常放電，偏側(cè)或兩側(cè)交替發(fā)生的陣攣狀態(tài)。常見于年輕人。

（二）簡單性部分型癲癇連續(xù)狀態(tài)　一側(cè)局灶性棘波或慢波爆發(fā)，由大腦皮質(zhì)特殊區(qū)域病變所致的持續(xù)性部分型軀體感覺、運動、特殊感覺、認知、精神、情感或植物神經(jīng)障礙，但意識清楚。

（三）小發(fā)作連續(xù)狀態(tài)　包括嬰兒痙攣持續(xù)狀態(tài)、運動不能性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和經(jīng)典的失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)，故小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)和失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)并非同義詞。只有當(dāng)兩側(cè)對稱、彌漫、同步棘-慢波綜合伴持續(xù)的朦朧狀態(tài)時，兩者才可通用，為持續(xù)性或間歇性兩側(cè)對稱、同步、3HZ的多棘或棘-慢波綜合，大腦前部較著，可呈高度意識障礙、朦朧狀態(tài)，或伴自動癥。

（四）復(fù)雜部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)　即一般所說精神運動型癲癇持續(xù)狀態(tài)。顳區(qū)、尤為蝶骨電極可見4～7HZ的Q活動。先是少動、少語、完全無反應(yīng)、凝視，繼而自動癥、刻板動作、健忘，反覆連續(xù)出現(xiàn)。若處理不及時或不當(dāng)，可致嚴重記憶障礙。

小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可有嘴和四肢小的刻板運動、自動癥、發(fā)作時意識不清。但有時可間以短暫的意識朦朧，當(dāng)時尚能遵醫(yī)囑執(zhí)行簡單動作，外觀似乎行為離奇，若稍不注意，就易與復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)相混淆。但下列兩點有助于鑒別：①小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)呈典型兩側(cè)對稱、彌漫、同步的3HZ棘（或尖）-慢波綜合。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)于顳區(qū)可見4～7HZ波。②相對來說，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較簡單、歷時稍短；而復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)的內(nèi)容較為復(fù)雜，多為系列成套動作可伴內(nèi)臟癥狀，歷時較長，甚至可長達7天。

三、盡快控制發(fā)作

抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)的持續(xù)時間與其預(yù)后密切相關(guān)。發(fā)作持續(xù)時間越長，控制越難，合并癥越多，病死率越高。發(fā)作持續(xù)平均13h者，一般多死亡。SE持續(xù)20min，大腦皮質(zhì)氧分壓降低，細胞包素α、δ、З還原酶減少，局部供氧不足，于是加重神經(jīng)細胞損傷。故有人把此20min稱之為“癲癇持續(xù)狀態(tài)的移行期”。SE持續(xù)1h以上，腦細胞就會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的器質(zhì)性損害，故應(yīng)盡快控制其發(fā)作。

臨床病理和動物實驗資料顯示，抽搐持續(xù)60min后，于海馬、杏仁核、小腦、丘腦和大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性損害。盡管在用氣管插管人工通氣以保證供氧，用其他措施以保證供給能量及糾正其代謝障礙的情況下，實驗動物于SE后仍發(fā)生上述部位（除小腦和杏仁核外）器質(zhì)性損害。故SE時，由于神經(jīng)元持續(xù)放電、代謝要求提高致神經(jīng)元損傷和死亡。電子顯微鏡和光學(xué)顯微鏡揭示此種損害為三個連續(xù)的階段①星形細胞及其突起的腫脹，粗糙內(nèi)質(zhì)網(wǎng)擴大而有微空泡形成；②缺血性神經(jīng)元改變；③細胞溶解和消失。上述易受損部位，在持續(xù)數(shù)次抽搐后，由于脂肪酸環(huán)氧酶和脂氧合酶的氧化反應(yīng)爆發(fā)而致局部前列腺素、白三烯和廿碳四烯酸過量積貯，神經(jīng)元鈣離子濃度增高而致局部腦水腫，腦細胞損傷乃至死亡。其他如血漿催乳素、生長激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、胰島素、高血糖素、腎上腺和去甲腎上腺素濃度增高也使其損傷加重。

若抽搐持續(xù)60min，則可引起繼發(fā)性代謝障礙，乳酸積聚，明顯酸中毒，腦脊液壓力增高，出現(xiàn)植物神經(jīng)功能障礙，如高熱、出汗過多、脫水、先高血壓和高血糖而后低血壓和低血糖，最終休克。肌肉持續(xù)過度收縮致肌溶解，重者可致下腎單位腎病，心血管、呼吸和腎功能衰竭，死因多為高熱、循環(huán)衰竭和下腎單位腎病。

四、治療和藥物選擇

治療SE的理想藥物，應(yīng)能立即制止SE，于腦內(nèi)停留時間較長而可防復(fù)發(fā)，對意識、呼吸和血壓很少有、最好沒有抑制作用。但迄今尚未發(fā)現(xiàn)如此理想的藥物。機體方面影響藥效的因素是癲癇的病理生理過程，而非癲癇的慢性過程和嚴重度。由抗癲癇藥物過量所致的無抽搐昏迷，比用量小的淺昏迷或木僵偶伴抽搐更危險。故了解抗癲癇藥物極為重要。

靜脈注射安定，除強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)外，對其他各型癲癇持續(xù)狀態(tài)均有效，對強直陣攣狀態(tài)、陣攣-強直-陣攣狀態(tài)、肌陣攣持續(xù)狀態(tài)和一側(cè)性癲癇持續(xù)狀誠的療效更好。強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定可能反而加重。應(yīng)靜脈注射苯妥英鈉或苯巴比妥。簡單部份性癲癇持續(xù)狀態(tài)，靜脈注射安定、苯妥英鈉和苯巴比妥均有效。

（一）安定　是治療SE的首選藥物。約90％SE病人有效，33％和80％病人分別于靜脈注射后3和5min內(nèi)抽搐停止。血濃度于靜脈注射1～2min后達高峰，20min后減半，靜脈注射速度為1～5mg/min。首次劑量，兒童為0.2～0.4mg/kg，成人不超過20mg/次。由于此藥很快分布于身體各器官和組織而血濃度迅速下降，故一般于10～20min后抽搐復(fù)現(xiàn)，必要時15～20min后可重復(fù)一劑；也可把200mg安定稀釋于5％葡萄糖水500ml中靜脈滴入，以維持有效血濃度（0.2～0.8μg/ml）。肌內(nèi)注射吸收慢，血濃度于1h后才達高峰，且較靜注者低，故肌注不適用于SE。有青光眼者忌用。由于安定易被塑料制品吸收，故不宜用塑料注射裝置。

氯基安定需緩慢靜脈注射，1min內(nèi)起作用。劑量，成人每次1～8mg，多數(shù)每次用0.25～5mg，可獲滿意療效。

（二）苯妥英鈉　約30％病人在靜滴10min（相當(dāng)于約400mg/h）抽搐停止，在20～30min（足量時）達最大抗癲癇效果。靜滴速度一般不超過25～50mg/min。首次劑量，兒童為15～20mg/kg，成人為500～750mg（10～15mg/kg），給藥速度不超過1mg/（kg ·min）。6h后改為維持量，6mg/kg體重，分2～3次給，次要時可按10～15mg/kg體重分4次給。因靜滴需1h才能達最高血濃度和腦脊液濃度，故需與快速起效的安定合用。

苯妥英鈉與葡萄糖相混易沉淀，故應(yīng)先用注射用水稀釋成5％～10％溶液后靜注，或再用葡萄糖鹽水稀釋后靜滴。主要副作用為低血壓、心臟傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭，這些于老年人或靜脈注射過速時更易發(fā)生。故應(yīng)監(jiān)測血壓和心電圖。

（三）巴比妥類　當(dāng)用苯妥英鈉20min后，其抽搐發(fā)作仍不能制止時，可選用巴比妥類藥物。溶液應(yīng)新鮮配制。對有心、肝、腎、呼吸功能障礙，和合并重癥肌無力和粘液水腫者應(yīng)慎用，尤如已用過安定治療的病人，應(yīng)警惕發(fā)生呼吸抑制。

1.阿米妥鈉　對治療SE來說，要比苯巴比妥鈉好。劑量為成人0.5～0.8g，把1g阿米妥鈉溶解于20ml生理鹽水或注射用水中，用23號細針緩慢靜脈注射，并密切觀察病人呼吸，當(dāng)出現(xiàn)下列任一情況時，應(yīng)立即中止注射：①病人由興奮、躁動或抽搐而轉(zhuǎn)為安靜入睡；②注射總量已達0.5g；③出現(xiàn)呼吸抑制，應(yīng)立即停止注射，并行人工呼吸，一般片刻即可恢復(fù)自動呼吸。必要時6～8h后，可再重復(fù)一劑維持量。

2.苯巴比妥鈉　靜脈注射，兒童10mg/kg，成人0.2～0.3g/次，速度不應(yīng)超過60mg/min。若仍有發(fā)作，20min后可再靜注0.1～0.2g。必要時，以后可肌注0.1～0.2g，每2h一次，直到總量0.8～1.0g/24h。發(fā)作控制后12～24h，可用4mg/kg體重維持。

當(dāng)用安定、苯妥英鈉和巴比妥類藥物仍不能控制其發(fā)作時，在抗抽搐藥物中應(yīng)考慮用副醛和利多卡因。

（四）副醛　脂溶性，可直接通過血腦屏障而入腦脊液。用2％～10％制劑靜脈注射有效，速度為20mg/（kg·h），首劑200mg緩慢靜脈注射（2min以上）。靜脈注射2min內(nèi)，當(dāng)血濃度達12～33mg％時致麻醉，但靜脈注射過速可致心臟抑制、低血壓、血栓性靜脈炎、呼吸抑制、呼吸暫停、咳嗽、肺水腫、大塊肺出血、紫紺等。因肌內(nèi)注射有時可致無菌性膿腫和坐骨神經(jīng)損傷，故應(yīng)于臀部作深部肌內(nèi)注射。劑量為成人5～10ml，兒童：6歲以上，3～4ml，嬰兒1ml（0.15～0.3ml/kg），不超過5ml，每一注射部位不超過2.5ml。肌注20～30min后，血藥濃度達高峰。因直腸粘膜吸收很慢，故不宜用灌腸來治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，因該藥不夠穩(wěn)定，應(yīng)新鮮配制。鑒于此藥可溶于一些塑料制品中，故應(yīng)避免用塑料注射裝置。

（五）利多卡因　靜脈注射可用2～4mg/（kg·次），其速度不應(yīng)超過25～50mg/min，其作用僅能維持20～30min，故應(yīng)以3～10mg/（kg·h）連續(xù)靜滴1～3天后漸減量。治療期間應(yīng)監(jiān)測血壓和心電圖。

癲癇發(fā)作是神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元同步或幾乎同步的過度放電，當(dāng)神經(jīng)元水腫時就利于放電和癲癇發(fā)作。抽搐發(fā)作時常伴腦缺氧，繼而血管擴張致腦水腫，后者又加重抽搐，于是形成惡性循環(huán)。故經(jīng)用上述治療無效的頑固癲癇持續(xù)狀態(tài)病人，應(yīng)用脫水劑有利于其SE的控制。

（六）糖皮質(zhì)類固醇

1.作用機理?、俜翘禺愋缘募毎し€(wěn)定劑；②有助于重建細胞內(nèi)、外液Na+、K＋的正常分布；③具有穩(wěn)定（保護和修復(fù)）血腦屏障的功用，對血管源性水腫更為重要，它既可直接影響細胞膜，也可間接通過其抗5-羥色胺作用而穩(wěn)定毛細血管的緊密連接部，從而防止毛細血管通透性增高；④減少腦脊液的形成。

2.制劑與劑量　以地塞米松的抗腦水腫作用最強。常用量為16～24mg，分次肌注，因其半減期短（140～370min），故以6h投藥1次為宜。重癥者可用超大量（96mg）。

（七）高滲脫水劑

1.作用機理　通過靜脈輸入高滲溶液，使血漿滲透壓高于腦組織的滲透壓，又這些滲壓物質(zhì)只能緩慢通過血腦屏障，使血漿與腦之間的滲壓差可以維持相當(dāng)長的時間。這種脫水僅見于血腦屏障完整的腦組織。因為在血腦屏障已受破壞的病灶及其周圍，由于滲壓活性物質(zhì)的不斷流入，不可能形成滲壓梯度。故對血管源性水腫來說，高滲脫水劑并不能使病變組織脫水。

2.副作用

（1）“反跳”：在高滲溶液輸入期間，腦組織的滲透壓必將逐步提高，而一旦停止輸入，血漿滲透壓就會暫時低于腦組織，故水分子將逆轉(zhuǎn)由血漿流向腦內(nèi)，顱內(nèi)壓回升，出現(xiàn)所謂“反跳”現(xiàn)象。滲壓性物質(zhì)通過血腦屏障的速度是“反跳”現(xiàn)象的關(guān)鍵因素。

（2）增加心、肺負擔(dān)：快速靜脈輸入高滲溶液，使血容量急速增加，血粘稠度降低，腦血流量也隨之增加。故老年、循環(huán)功能不全者慎用，以免發(fā)生肺水腫等合并癥。顱內(nèi)活動性出血者也宜慎用。

3.藥物選擇、用量及用法尿素和甘露醇均可通過血腦屏障，但其平衡時間不同，尿素約6～12h，甘露醇超過24h，故應(yīng)用同一分子劑量的尿素和甘露醇，后者的作用持續(xù)時間要長些。但另一方面，尿素分子量為60，甘露醇為182，故30％尿素溶液的滲透壓為同等容量20％甘露醇的4.5倍。故尿素的初期效果較快較強而甘露醇的“反跳”現(xiàn)象較輕，故于搶救時，尿素更有效些。又尿素能迅速通過細胞膜，而甘露醇卻幾乎完全存在于細胞外，且于體內(nèi)不被代謝，于是增加血容量的作用更強，故甘露醇就力求用小劑量。

（1）尿素：30％尿素150ml,靜脈點滴，速度為60～150滴/min，10～15min起效，30min作用達高峰，持續(xù)3～10h。反跳發(fā)生于用藥后12～18h，持續(xù)約24h。腎功能衰竭時禁用，每日應(yīng)測血尿素氮。

（2）甘露醇：20％甘露醇250ml，靜脈點滴，30min內(nèi)滴完，每6h一次。20～30min始起效，持續(xù)維持5～8h。一過性血容量增加，重者可引起下腎單位腎病，嚴重腎功能衰竭及充血性心力衰竭者禁用。

五、治療總則

（一）準(zhǔn)確的診斷和分型，選用相應(yīng)的抗癲癇藥物　抽搐型癲癇持續(xù)狀態(tài)宜用對意識、呼吸和循環(huán)抑制較小的苯妥英鈉靜脈點滴作為基礎(chǔ)，臨時加用其他作用時間短的抗癲癇藥物。

（二）抗癲癇藥物首劑應(yīng)當(dāng)用足量　若有條件應(yīng)測抗癲癇藥物血濃度，以供其后用藥之參考。

（三）合并其他治療方法　當(dāng)用一、二劑抗癲癇藥物無效時，應(yīng)加用脫水劑，并注意去除癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘因。

（四）盡快控制SE　持續(xù)抽搐不應(yīng)超過20min，若超過30min應(yīng)全身麻醉，若有條件則應(yīng)轉(zhuǎn)入加強病房（ICU）行加強醫(yī)療。

（五）病因和誘因治療?、僭诎d癇病人中，由藥物中毒所致的癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)分別占1.8％和0.25％。癲癇持續(xù)狀態(tài)的常見誘因為驟然停藥或換藥過快，感染、戒毒或戒酒、和藥物中毒。②應(yīng)維持正常的心肺功能，把血糖、水電解質(zhì)、酸堿度及體溫應(yīng)盡可能調(diào)節(jié)到正常水平，感染用抗生素，腫瘤用化療或手術(shù)等。

六、診療程序

（一）常規(guī)檢查　若病人由外院轉(zhuǎn)來，并已用過抗癲癇藥物，且無發(fā)作，則不急于用抗癲癇藥物?！鞍l(fā)作時之護理”詳見前述。急診取耳血查血常規(guī)，取靜脈血查血糖、非蛋白氮、肌酐、電解質(zhì)、抗癲癇藥物濃度，取股動脈血作血氣分析。靜脈輸液維持靜脈通道，以備搶救時急用。

（二）控制發(fā)作　若為抽搐性癲癇持續(xù)狀態(tài)，應(yīng)靜脈注射安定并同時靜脈點滴苯妥英鈉。若仍抽搐，則用苯巴比妥類藥物或安定，加脫水劑，同時氣管插管。

（三）消除誘因、試行麻醉　了解有關(guān)化驗結(jié)果，若不正常，應(yīng)予糾正。若仍無效，應(yīng)請麻醉科醫(yī)生用2溴-2氯-1.1.1三氟乙烷和肌肉松弛劑作全身麻醉，硫苯妥鈉0.3～0.6g肌內(nèi)或靜脈注射。在等麻醉科醫(yī)生期間可試用靜脈注射利多卡因。配合人工冬眠（慎用或忌用氯丙嗪，因據(jù)報道它可誘發(fā)癲癇）降低腦細胞代謝，給予能量合劑（輔酶A、三磷酸腺苷和細胞色素C）提高腦細胞對缺氧的耐受力，注意人工通氣、供氧，以減少腦損傷。

（四）給予維持量　于發(fā)作被控制直至清醒前，一般由鼻飼給維持量抗癲癇藥，因有時病人煩躁很難鑒別是病人將醒還是又要發(fā)作，常用魯米那0.03g和苯妥英鈉0.1g各每日3次。若鼻飼有禁忌，則可每6～8h肌注苯巴比妥鈉0.1g，直至病人完全清醒能口服為止。

（五）檢查原因　當(dāng)發(fā)作控制后，尤為無家族史、成年起病、有先兆、發(fā)作后有Todd麻痹者，應(yīng)詳查病因。

以上診療程序需因人而異，如頭部外傷等病人，意識觀察頗為重要，應(yīng)盡可能單用苯妥英鈉。復(fù)雜性部分型癲癇持續(xù)狀態(tài)也可用上述程度處理，小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)最好是靜注安定，繼以口服乙琥胺，或丙戊酸，或兩者同用；也可靜注苯妥英鈉，靜注或口服三甲雙酮，因過度換氣可誘發(fā)癲癇，故應(yīng)吸入含10％～20％二氧化碳的混合氧氣。