《急診醫(yī)學(xué)》 繼發(fā)性腹膜炎

一、病因和病理

繼發(fā)性腹膜炎是繼發(fā)于腹腔內(nèi)器官炎癥穿孔、損傷破裂，或血運障礙壞死等的腹膜炎癥。最常見的原發(fā)病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、創(chuàng)傷所致胃腸道穿孔等。手術(shù)引起的吻合部位漏或端瘺、膽道漏等均是繼發(fā)性腹膜炎的病因，胃腸道內(nèi)容物一旦進(jìn)入腹腔，必致化學(xué)性或細(xì)菌性腹膜炎癥。腹膜充血水腫、大量滲出、膿液形成，毒素的產(chǎn)生和吸收，遂出現(xiàn)臨床癥狀。

引起腹膜炎的細(xì)菌多系消化道常駐細(xì)菌，大腸桿菌最為常見，其他細(xì)菌如糞鏈球菌、變形桿菌，綠膿桿菌均很常見，另一常見細(xì)菌為一大類無芽胞厭氧菌。繼發(fā)性急性腹膜炎常有混合感染，治療中有時不注意厭氧菌，結(jié)果厭氧菌感染得以發(fā)展，常造成腹腔各處膿腫，如膈下、盆腔、腸間隙等，膿液中無芽胞厭氧菌的檢出率很高，故治療時不能忽視。

根據(jù)患者的機(jī)體抵抗力，腹膜炎可以局限，也可發(fā)展而不可收拾。原發(fā)病對預(yù)后亦有重要影響，總的來說毒血癥和休克在繼發(fā)性腹膜炎發(fā)生率很高，是本病的一個特點，也是強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)處理的一個原因。

二、臨床表現(xiàn)和診斷

總是先有原發(fā)病的表現(xiàn)，外傷則有外傷史；也有無明顯病史突然發(fā)作者，如急性出血壞死性胰腺炎、少數(shù)十二指腸潰瘍穿孔。臨床主要表現(xiàn)為腹痛、開始部位和原發(fā)病部位一致，很快彌散，這是腹膜炎的一個特點，但又不一定擴(kuò)展到全腹部。疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，改變了原發(fā)病疼痛的性質(zhì)為又一特點。一般均很劇烈，咳嗽、翻身均可加劇，故病人常取平臥位或側(cè)向一側(cè)。

胃腸道癥狀可以是原發(fā)病所有，如嘔吐、惡心，在繼發(fā)性腹膜炎時也可以并不明顯。腹脹往往很突出，或病人自覺發(fā)脹，待麻痹性腸梗阻發(fā)展到后期，腹脹常是一個嚴(yán)重問題。

體溫上升、脈率變快，中毒癥狀、脫水癥狀、少尿等均是常見的表現(xiàn)。

原發(fā)病的癥狀有時為繼發(fā)性腹膜炎掩蓋，有時仍顯著。

體格檢查常見病人呈急性病容，腹式呼吸減弱或甚至消失，腹肌緊張明顯，壓痛、反跳痛亦很明顯，但可因年齡、肥瘦、病因、感染嚴(yán)重程度等因素在程度上有所不同。腸鳴音減弱或消失是常見體征。晚期中毒癥狀顯著時可以觀察到病人神志恍惚、面容憔悴。眼球凹陷、額出冷汗、鼻翼煽動、口唇發(fā)紺、口干舌燥、腹部膨脹等一派危象。此為彌漫性腹膜炎的后期表現(xiàn)，現(xiàn)在已不多見。至于局限性腹膜炎則情況要好得多。局限性和彌漫性可以互相轉(zhuǎn)化是處理時應(yīng)考慮之點。

診斷腹膜炎不難，診斷原發(fā)或繼發(fā)有時不易；診斷繼發(fā)于何種原發(fā)性如病人就診早一般不難，如就診過晚，病史不清則有時相當(dāng)困難。X線、超聲等診斷手段有助于診斷，如腹腔有游離氣則可知有消化道穿孔。超聲可以診斷闌尾有無病變，膽道有無擴(kuò)張。血清淀粉酶檢查可以幫助診斷胰腺炎，有的應(yīng)做血清脂肪酶和尿淀粉酶檢查。轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高顯著有助于診斷腸壞死。

腹腔穿刺在診斷繼發(fā)性腹膜炎時幫助很大，且有助于鑒別原發(fā)?。ū?5-1）。

表35-1　腹腔穿刺液的鑒別診斷

疾　病肉眼外觀、嗅味顯微鏡檢查原發(fā)性腹膜炎膿性，色白、黃或草綠，均可無臭味有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陽性球菌胃、十二指腸潰瘍穿孔色黃，含膽汁，混濁，堿性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色細(xì)菌很少小腸穿孔或破裂色黃，稀糞樣，混濁，稍臭有大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色有較多陰性桿菌腸絞窄壞死血性液，常有腥臭味大量中性粒細(xì)胞及大量革蘭陰性桿菌闌尾炎穿孔膿性，色白或微黃，混濁，稀、稍臭或無臭味大量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌膽囊炎穿孔色黃，含較多膽汁，混濁，無臭味中量中性粒細(xì)胞，革蘭染色陰性桿菌出血壞死性胰腺炎血性液，一般無臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒細(xì)胞，無細(xì)菌急性結(jié)核性腹膜炎草黃色滲出液，易凝固，無臭味粒細(xì)胞不多，多為淋巴或單核細(xì)胞染色無細(xì)菌，濃縮涂片偶可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌肝脾破裂鮮血，放置數(shù)分鐘不易凝固大量紅細(xì)胞穿刺誤入血管鮮血，放置2～3min即凝固大量完整紅細(xì)胞穿刺誤入腸道黃色糞樣，混濁有臭味無白細(xì)胞

三、治療

繼發(fā)性腹膜炎需要以手術(shù)為主的綜合治療，只有在少數(shù)情況下，允許采用非手術(shù)療法，如有惡化則迅速轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。

（一）一般支持療法　亦須加強(qiáng)，輸液、輸血及血漿、補(bǔ)充血容量，維持水和電解質(zhì)平衡、保持酸堿平衡、抗休克、改善微循環(huán)、改善缺氧情況、胃腸減壓、應(yīng)用有效抗生素包括應(yīng)用針對厭氧菌的藥物，均需盡量全面地考慮到。但根本還是在作適當(dāng)準(zhǔn)備后采取手術(shù)治療。

（二）手術(shù)治療

1．手術(shù)目的?、僖髂撘?，消除中毒、休克的來源；②找到原發(fā)病，并予以處理，如切除已穿孔的闌尾、膽囊，引流壞死穿孔的膽道，切除壞死的腸道，切除壞死的胰腺組織，切除壞死穿孔的胃腸道腫瘤，修補(bǔ)十二指腸穿孔等等；③預(yù)防合并癥，沖洗腹腔，引流易于形成膿腫的膈下、肝下、小網(wǎng)膜囊、盆腔等處，沖洗與否并非一律；④胃腸減壓造瘺，或為今后胃腸營養(yǎng)而作空腸造瘺；⑤明確診斷。

2．手術(shù)麻醉的選擇　如病人情況良好，可采用連續(xù)硬脊膜外；如休克前期或休克病人則宜采用氣管內(nèi)插管，以保證給氧及搶救之用；剖腹麻醉可以較淺，輔以肌肉松弛劑?？傻玫綕M意效果，比硬膜外要相對安全。手術(shù)探查務(wù)必徹底，不要遺留問題，否則需再次手術(shù)，危險性極大。

3．術(shù)后　為促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，針灸、中藥常有幫助。術(shù)后營養(yǎng)支持早期可用全胃腸外營養(yǎng)，以后用胃腸營養(yǎng)支持。

盡管如此，由于病人的全身情況，原發(fā)病、腹膜炎的程度，處理的早晚等因素，仍有相當(dāng)高的病死率，醫(yī)師在處理時應(yīng)全面考慮，嚴(yán)密注意變化及時處理，不可掉以輕心。