《基因診斷與性傳播疾病》 二、先天梅毒

先天梅毒在胎期由梅毒孕婦借血行通過胎盤傳染于胎兒，故亦稱胎傳梅毒。通常約在懷孕四個月經(jīng)胎盤傳染，胎兒可死亡或流產(chǎn)。如孕婦感染梅毒五年以上，胎兒在子宮內(nèi)傳染就不大可能。2歲以內(nèi)為早期先天梅毒，超過2歲為晚期先天梅毒，特點是不發(fā)生硬下疳，早期病變較后天梅毒為重，晚期較輕，心血管受累少，骨骼，感管系統(tǒng)如眼、鼻受累多見。

早期先天梅毒，在出生后不久即發(fā)病者多為早產(chǎn)兒，營養(yǎng)不良，生活力低下，體重輕，體格瘦小，皮膚蒼白松馳，面如老人，常伴有輕微發(fā)熱。皮疹與后天二期梅毒略同，有斑疹、斑丘疹、丘疹、膿皰疹等。斑疹及斑丘疹發(fā)于臀部者常融合為暗紅色浸潤性斑塊，表面可有落屑或略顯濕潤。在口周圍者常呈脂溢性，周圍有暗紅色暈。發(fā)于肛圍、外陰及四肢屈側(cè)者常呈濕丘疹和扁平濕疣。膿皰疹多見于掌跖，膿皰如豌豆大小，基底呈暗紅或銅紅色浸潤，破潰后呈糜爛面。濕丘疹、扁平濕疣及已破潰膿皰的糜爛面均有大量梅毒螺旋體。少數(shù)病人亦可發(fā)生松馳性大皰，亦稱為梅毒性天皰瘡，皰內(nèi)有漿液膿性分泌物，基底有暗紅色浸潤，指甲可發(fā)生甲溝炎、甲床炎。亦可見有蠣殼瘡或深膿皰瘡損害。下鼻甲腫脹，有膿性分泌物及痂皮，可堵塞鼻腔，可使患者呼吸及吮乳困難，為乳兒先天梅毒的特征之一。如繼續(xù)發(fā)展可破壞鼻骨及硬腭，形成鞍鼻及硬腭穿孔。喉頭及聲帶被侵犯，可發(fā)生聲音嘶啞。

可伴發(fā)全身淋巴結(jié)炎。稍長的幼兒梅毒皮損與后天復(fù)發(fā)梅毒類似，皮損大而數(shù)目多，常呈簇集狀，扁平濕疣多見。粘膜亦可被累，少數(shù)病兒可發(fā)生樹膠腫。骨損害、骨損傷在早期先天梅毒最常發(fā)生，梅毒性指炎造成彌漫性梭形腫脹，累及一指或數(shù)指，有時伴有潰瘍。骨髓炎常見，多發(fā)于長骨，其他有骨軟骨炎、骨膜炎，疼痛，四肢不能活動，似肢體麻痹，故稱梅毒性假癱。

內(nèi)臟損害可見肝脾腫大，腎臟被侵可出現(xiàn)蛋白尿、管型、血尿、浮腫等。此外，尚可見有睪丸炎及附睪炎，常合并陰囊水腫。眼損害有梅毒性脈絡(luò)網(wǎng)炎、虹膜睫狀體炎、視網(wǎng)膜炎、視神經(jīng)炎等。神經(jīng)系統(tǒng)亦可被累，可發(fā)生腦軟化、腦水腫、癲癇樣發(fā)作，腦脊髓液可出現(xiàn)病理改變。

晚期先天梅毒一般在5-8歲開始發(fā)病，到13-14歲才有多種癥狀相繼出現(xiàn)，晚發(fā)癥狀可于20歲左右才發(fā)生。晚期先天性梅毒主要侵犯皮膚、骨骼、牙、眼及神經(jīng)等。①皮膚粘膜損害：可發(fā)生樹膠腫，可引起上腭，鼻中隔穿孔，鞍鼻（鼻深塌陷，鼻頭肥大翹起如同馬鞍）。鞍鼻患者同時可見雙眼間距離增寬，鼻孔外翻。鞍鼻一般在7-8歲出現(xiàn)，15-16歲時明顯；②骨骼：骨膜炎、骨炎、骨疼、夜間尤重。骨膜炎常累及腔管，并常限于此者，可引起骨前面肥厚隆起呈弓形，故稱為佩刀脛（脛骨中部肥厚，向前凸出），關(guān)節(jié)積水，通常為兩膝關(guān)節(jié)積液，輕度強直，不痛，具有特征性。①前額園凸；半月形門齒（郝秦生Hutchinson齒）其特點即恒齒的兩個中門齒游離緣狹小，中央呈半月形缺陷，患齒短小，前后徑增大，齒角鈍園，齒列不整。第一臼齒形體較小，齒尖集中于咬合面中部，形如桑椹，稱為桑椹齒。以上實質(zhì)性角膜炎，梅毒性迷路炎以及半月形門齒三種特征如同時出現(xiàn)，稱為郝秦生三聯(lián)征。②實質(zhì)性角膜炎：晚期先天梅毒有50%可出現(xiàn)此種病變。眼的實質(zhì)性角膜炎約有95%為梅毒性。本癥多為雙側(cè)性，也可先發(fā)生于一側(cè)，繼而發(fā)生于另一側(cè)。經(jīng)過遲緩，病程較長，對抗梅毒療法有抗拒性，抗梅毒療法難控制其進行，預(yù)后難定，患兒年齡較小，且身體健康較好，治療充分者預(yù)后較好，否則可致盲；③神經(jīng)性耳聾：系迷路被侵犯引起的迷路炎。多見于15歲以下患者，通常多侵兩耳，發(fā)病突然，經(jīng)過中時輕時重，可伴有頭暈及耳鳴。對抗梅療法有抗拒性，常不能抑制其發(fā)展，終于耳聾。梅毒性迷路炎與非梅毒性者不易鑒別。

先天潛伏梅毒：無臨床癥狀，梅毒血清反應(yīng)陽性為先天潛伏梅毒。

先天梅毒診斷依據(jù)：①家庭史其母患梅毒；②有典型損害和體征；③實驗室檢查，從損害、鼻分泌物或胎盤臍帶取材查到梅毒螺旋體；④梅毒血清試驗陽性；⑤基因檢測梅毒螺旋體DNA陽性。

梅毒合并HIV感染：近年來，出現(xiàn)了許多梅毒患者合并HIV感染的病例，改變了梅毒的臨床病程。因為梅毒患者生殖器潰瘍是獲得及傳播HIV感染的重要危險因素；而HIV可致腦膜病變，使梅毒螺旋體易穿過血腦屏障而引起神經(jīng)梅毒。

因HIV感染，免疫受損，早期梅毒不出現(xiàn)皮膚損害，關(guān)節(jié)炎、肝炎和骨炎，患者因缺乏免疫應(yīng)答，表面上看來無損害，實質(zhì)上他們可能正處于活動性梅毒階段。由于免疫缺陷梅毒發(fā)展很快，可迅速發(fā)展到三期梅毒。甚至出現(xiàn)暴發(fā)，如急進的惡性梅毒（Lues Malighna）。HIV感染還可加快梅毒發(fā)展成為早期神經(jīng)梅毒，在神經(jīng)受累的梅毒病例中，青霉素療效不佳。在60年代和70年代，用過青霉素正規(guī)治療后再發(fā)生神經(jīng)梅毒的病例很少見。但近幾年來，大批合并HIV感染的梅毒患者，發(fā)生了急性腦膜炎，顱神經(jīng)異常及腦血管意外。